Malubhang Nababanggit na mga Kaganapan, Huwag Kaganapan at Mga Salungat na Kaganapan
Unang ginamit noong 2001, ang terminong hindi kailanman naipakita ang mga kaganapan sa pamamagitan ng National Quality Forum (NQF) upang ilarawan ang mga pagkakamali na hindi dapat mangyari sa mga ospital. Ang mga paglabag na tinatawag din na mga salungat na pangyayari, ay itinuturing na kasuklam-suklam na hindi sila dapat mangyari. Ang listahang iyon ay na-update at pinalawak noong 2006.
Noong 2011, ang listahan ng mga medikal na pagkakamali ay karagdagang na-update at pinalawak upang masakop ang 29 na mga kaganapan na nasa ilalim ng pitong kategorya.
Sa panahong iyon, ang pangalang hindi kailanman mga pangyayari ay binago din sa malubhang ulat na mga ulat (SRE). Dagdag dito, ang listahan ng mga lokasyon at mga pasilidad ay pinalawak upang masakop ang out-patient o opisina na nakabase sa mga sentro ng operasyon, mga pasilidad ng mga pasilidad ng pangangalaga at mga setting ng ambulatory practice (mga tanggapan ng mga doktor) bilang karagdagan sa mga ospital.
Bakit Mahalaga ang Listahan ng SRE
Ang NQF ay isang koalisyon ng mga pampubliko at pribadong sektor ng mga lider ng pangangalaga na nakatuon sa pagtiyak ng kalidad ng pangangalaga sa kalusugan at proteksyon ng pasyente sa pamamagitan ng pagbibigay ng mga sasakyan sa pagsukat at pag-uulat sa publiko.
Bakit mahalaga ang gayong listahan? Ito ay talagang ginagamit upang ipag-utos ang kalidad mula sa mga naghahatid ng pangangalagang pangkalusugan sa mga Amerikano. Halimbawa, ang Medicare, Medicaid, at ilang mga pribadong tagaseguro ay hindi magbabayad sa mga doktor o mga pasilidad kapag ang isa sa kanilang mga pasyente ay biktima ng isang SRE. Ang Pinagsamang Komisyon, na kung saan ay ang katawan ng accreditation na ginagamit ng karamihan sa mga ospital sa US, ay nag-uulat ng SREs sa pag-iisipan sa pagrepaso sa pasilidad para sa na-update na accreditation nito.
Ayon sa NQF, noong 2011, halos kalahati ng lahat ng mga estado ang gumagamit ng listahan ng SRE upang masuri ang kalidad ng kanilang mga pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan.
Mga Benepisyo sa mga Pasyente
- Alam namin kung anong mga medikal na pagkakamali at mga pangyayari na kailangan namin upang subukang pigilan sa aming sarili. Ang listahan ng mga SREs ay isang listahan ng mga hindi katanggap-tanggap na mga resulta, isa na tumutulong sa amin na matukoy kung ano ang mga hakbang na pang-iwas na kailangan naming gawin at isa na nagbabalangkas kung ano ang maaaring magresulta sa isang kaso.
- Kapag ang mga nagbabayad ay tumangging magbayad ng mga tagapagkaloob para sa paggawa ng mga pagkakamali na ito, inilalagay nito ang presyon sa mga provider upang malaman kung paano maiiwasan ang mga salungat na kaganapan. Na maaaring mag-ambag sa isang mas ligtas na kapaligiran para sa mga pasyente.
Mga Isyu
- Tulad ng nakaraan, ang kasalukuyang listahan ng mga hindi pangyayari o malubhang maipahayag na mga pangyayari ay hindi binabanggit ang ilang mga medikal na mga pagkakamali na tulad ng nakapipinsala sa mga pasyente, tulad ng:
- Mga impeksyon na nakuha sa pangangalagang pangkalusugan
- Ang mga napalagpas na diagnosis, misdiagnosis o kakulangan ng diagnosis
- Kakulangan ng pag-follow up - paglabas ng post-ospital o hindi nag-ulat na mga resulta ng pagsubok na nagreresulta sa pinsala
- Kung ang isang provider ay alam na hindi siya ay ibabalik dahil ang isang hindi pangyayari o seryosong maituturing na kaganapan ay naganap, maaari nilang subukan na takpan ang isang kaganapan na naganap. Ang mga pasyente ay nag-ulat na naranasan ang mga pangyayaring ito, upang malaman lamang na ang kanilang mga rekord ay sinususugan, ang mga aktwal na pangyayari ay inalis mula sa mga rekord at ang kanilang tanging rekurso ay haharapin ang kagawaran ng pamamahala ng panganib ng pasilidad. Sa puntong iyon, wala silang pagpipilian ngunit upang makipag-ugnay sa isang abugado para sa tulong.
Mga Kategorya
Narito ang mga kategorya kung saan nahulog ang malubhang reportable na mga kaganapan ng NQF:
- Surgical o invasive procedure events
- Mga kaganapan ng produkto o device
- Mga kaganapan sa proteksyon ng pasyente
- Pangangalaga sa mga kaganapan sa pamamahala
- Mga kaganapan sa kapaligiran
- Radiologic events
- Potensyal na mga kaganapan sa kriminal