Ang mga asterisk na sumasama sa pagbabawal sa buhay at taunang mga kapakinabangan ng benepisyo
Ang isa sa mga proteksyon ng mga mamimili sa Abot-kayang Pangangalaga sa Batas ay isang pagbabawal sa maximum at maximum na benepisyo sa taunang at buhay. Ang maximum na benepisyo ng buhay ay hindi na pinapayagan, kahit sa mga plano ng grandfathered. Taunang - ngunit hindi ang buhay - ang mga limitasyon ng benepisyo ay maaari pa ring magamit sa mga plano ng grandfathered na indibidwal, ngunit hindi mga plano ng grupo.
Iyon ay nangangahulugang ang mga mamimili ay hindi na nanganganib na makahanap ng kanilang sarili na nangangailangan ng paggamot sa kanser sa isang planong pangkalusugan na mayroong isang $ 300,000 takip ng buhay na benepisyo.
At ang mga taong may malubhang at komplikadong mga kondisyong medikal ay hindi na nanganganib na maibalik ang kanilang plano kapag ang kanilang kabuuang mga medikal na perang papel ay umabot sa isang tiyak na hangganan.
Ngunit mayroong ilang mga caveats na mahalaga upang maunawaan.
Mahalagang benepisyo sa kalusugan
Nang isinulat ang ACA, tinutukoy ng mga tagapayo na mayroong sampung uri ng pangangalaga na itinuturing na mahalaga. Nilagyan nila ng label ang mga ito ng mahahalagang benepisyo sa kalusugan, at ang lahat ng mga plano ng indibidwal at maliliit na grupo na may mga epektibong petsa ng Enero 2014 o mas bago ay dapat kabilang ang pagkakasakop para sa kanila (ang pediatric dental ay isa sa mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan, ngunit iba ang mga patakaran para sa pediatric na pagsakop sa ngipin).
Ang paghihigpit sa maximum na buhay at taunang benepisyo ay nalalapat lamang sa mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan. Totoo, halos lahat ng medikal na kinakailangang pangangalaga ay nasa ilalim ng payong ng mga mahalagang benepisyo sa kalusugan, dahil ang ilan sa mga kategorya ay medyo malawak (halimbawa, ang pag-aalaga ng outpatient ay isa sa mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan, at iba pang pangangalaga sa inpatient).
Ngunit bilang isang halimbawa, ang mga serbisyo sa pang-adultong dental ay hindi itinuturing na mahalagang benepisyo sa kalusugan sa ilalim ng ACA. Napakabihirang makakita ng planong pangkalusugan na kinabibilangan ng naka-embed na saklaw ng pang-adultong dental, ngunit umiiral ang mga ito. Gayunpaman, ang mga naturang plano ay maaaring maglagay ng takip sa mga benepisyo sa taunan at panghabang buhay para sa mga serbisyong pang-dentong pang-adulto, yamang hindi ito isa sa mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan.
Mga usapin sa network
Ang pagbabawal ng ACA sa mga limitasyon ng buhay at taunang benepisyo ay naaangkop sa parehong pangangalaga sa network at labas ng network. Ngunit ang mga plano sa kalusugan ay hindi kinakailangan upang masakop ang pangangalaga sa labas ng network. Kung gagawin nila gayunpaman, hindi sila maaaring magpataw ng limitasyon sa dolyar sa mga taunang benepisyo o lifetime.
Saklaw lamang ng HMOs ang pangangalaga na natanggap mula sa mga tagapagbigay ng network, maliban sa kaso ng isang emerhensiya na nangyayari sa labas ng lugar ng serbisyo ng plano, o kung saan ang pinakamalapit na pasilidad ng emergency ay hindi bahagi ng network ng HMO. Ngunit para sa hindi pang-emerhensiyang pangangalaga na natanggap sa labas ng isang network ng HMO, ang pasyente sa pangkalahatan ay magiging responsable para sa buong panukalang batas.
Ang mga plano ng PPO ay kadalasan ay sumasakop sa pag-aalaga sa labas ng network, ngunit may mas mataas na deductible at maximum na out-of-pocket limit para sa pasyente. Ang $ 6,850 cap ng ACA sa mga gastos sa labas ng bulsa sa 2016 ay nalalapat lamang sa pag-aalaga sa network; Ang mga pasyente na pumiling pumunta sa labas ng network o di-sinasadyang gumamit ng isang di-network provider ay maaaring magtapos ng mas mataas na gastos sa labas ng bulsa. Ito ay nagiging mas karaniwan para sa mga plano ng PPO na magkaroon ng walang limitasyong out-of-pocket exposure para sa paggamot na natanggap sa labas ng network ng plano. Ngunit kung ang plano ay sumasaklaw sa pag-aalaga sa labas ng network para sa mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan, hindi ito maaaring magpataw ng maximum na buhay o taunang benepisyo.
Tandaan na mahalaga na maunawaan ang pagkakaiba sa pagitan ng mga takip ng benepisyo at out-of-pocket caps; Ang isang kapakinabangan ng benepisyo ay ang pinakamataas na halaga na babayaran ng kompanya ng seguro, at iyon ang hindi na pinahihintulutan. Ang out-of-pocket cap ay ang pinaka-kailangang bayaran ng pasyente sa isang taon, kahit gaano kataas ang kanyang mga claim; iyon ang nakalagay sa $ 6,850 sa 2016 para sa pag-aalaga sa network para sa mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan (ang cap ay $ 7,150 sa 2017; tandaan na ito ang pinakamataas na pinapayagan - maaaring magawa ng mga plano at may mas mababang mga limitasyon sa labas ng bulsa kaysa ito).
Maaari pa ring magkaroon ng mga limitasyon, hindi lamang sila maaaring maging sa dolyar
Ang pagbabawal ng ACA sa mga limitasyon ng buhay at taunang benepisyo para sa mahahalagang benepisyo sa kalusugan ay nalalapat sa mga limitasyon na nakasaad sa mga tuntunin ng dolyar.
Kaya ang mga plano sa kalusugan ay hindi na magkakaroon ng isang $ 3,000,000 takip ng buhay ng benepisyo, halimbawa, o isang $ 500,000 taunang takip ng benepisyo.
Ngunit ang mga plano sa kalusugan ay maaari pa rin - at gawin - ilagay ang iba pang mga limitasyon sa kung magkano ang pag-aalaga na kanilang saklawin. Halimbawa, ang isang plano ay maaaring sabihin na magbibigay ito ng 20 pagbisita sa pisikal na pisikal bawat taon, o 60 araw ng skilled nursing bawat taon. Kahit na ang pag-aalaga sa tanong ay nasa ilalim ng isa sa mga mahahalagang papeles sa kalusugan, ang mga carrier ay maaaring limitahan ang coverage. Hindi nila ito maaaring gawin sa isang limitasyon na nakasaad sa dolyar. Kaya hindi nila masasabi na maaari ka lamang magkaroon ng $ 2,000 na halaga ng pisikal na therapy sa isang taon, sa kabila ng katotohanang maaari mong sabihin maaari kang magkaroon ng 20 na mga pagbisita sa isang pisikal na therapist sa taong ito.
Pinagmulan:
Federal Register, PPACA - HHS Notice of Benefit and Payment Parameters para sa 2017. Na-access noong 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Health Policy Institute at American Dental Association, Higit pang Mga Pagpipilian sa Dental na Mga Pagpipilian sa 2015 Mga Marketplace ng Seguro sa Kalusugan. Na-access noong 1/19/2016.