Ano ang Kasama
Ang isang rekord ng medikal ay isang sistematikong dokumentasyon ng kasaysayan at pangangalaga ng isang pasyente. Karaniwang naglalaman ito ng impormasyon sa kalusugan ng pasyente (PHI) na kinabibilangan ng impormasyon sa pagkakakilanlan, kasaysayan ng kalusugan, mga natuklasang medikal na pagsusuri at impormasyon sa pagsingil.
Ang mga rekord sa medisina ayon sa kaugalian ay iningatan sa papel na porma, na may mga tab na naghihiwalay sa mga seksyon. Habang nagbuo ang mga naka-print na ulat, inilipat sila sa tamang tab. Sa pagdating ng electronic record ng pasyente , ang mga seksyon na ito ay maaari pa ring matagpuan ngunit bilang mga tab o mga menu sa loob ng electronic record.
Pasyente Demograpiko
Face sheet, Form ng rehistrasyon :
- Pangalan ng pasyente
- Mga address at numero ng telepono (tahanan at mobile)
- Email address
- Kasarian, Edad, Kaarawan, at Lahi (Lahi)
- Pangalan at address ng empleyado, at numero ng telepono
- Pangalan ng Asawa at impormasyon sa pakikipag-ugnay
- Sa kaso ng pang-emergency na impormasyon sa pakikipag-ugnay
Impormasyon sa Pananalapi
- Pangalan ng nagbabayad ng seguro, address at numero ng telepono
- Pangalan ng subscriber
- Numero ng polisiya
- Pangalan ng responsableng partido, address at numero ng telepono
- Ang responsableng party na tagapag-empleyo, trabaho, at numero ng telepono ng tagapag-empleyo
- Ang relasyon ng pasyente sa nakaseguro
Mga Pormularyo ng Pahintulot at Awtorisasyon
Pahintulot para sa paggamot : Para sa anumang kurso ng paggamot na nasa itaas ng mga karaniwang pamamaraan ng medikal, dapat na ibunyag ng manggagamot ang mas maraming impormasyon hangga't maaari upang ang pasyente ay maaaring gumawa ng matalinong desisyon tungkol sa kanyang pangangalaga. Ang impormasyong ito ay kinabibilangan ng:
- Pag-diagnose at mga pagkakataon ng pagbawi
- Ang inirekumendang kurso ng paggamot
- Mga panganib at mga benepisyo na kasangkot sa paggamot
- Mga panganib kung walang paggamot ay kinuha
- Ang posibilidad ng tagumpay kung kinuha ang paggamot
- Mga hamon sa pagbawi at haba ng panahon
Pagtatalaga ng mga benepisyo: pinahihintulutan ng pasyente o tagagarantiya ang kanilang kompanya ng segurong pangkalusugan na gumawa ng mga pagbabayad nang direkta sa manggagamot, medikal na kasanayan o ospital para sa natanggap na paggamot.
Paglabas ng impormasyon: Ang isang wastong awtorisasyon upang ilabas ang protektadong impormasyong pangkalusugan ay kabilang ang:
- Pagkakakilanlan ng pagkakakilanlan tulad ng lisensya sa pagmamaneho.
- Isang paglalarawan ng impormasyon na gagamitin o isiwalat.
- Ang pangalan ng tao o organisasyon na awtorisadong ibunyag ang impormasyon.
- Ang pangalan ng tao o organisasyon na ang impormasyon ay dapat isiwalat.
- Lagda ng taong pinahintulutan na ilabas ang impormasyon.
Kasaysayan ng Paggamot
- Mga pangunahing reklamo
- Kasaysayan ng sakit
- Mahalagang palatandaan
- Eksaminasyong pisikal
- Kirurhiko kasaysayan
- Obstetrikong kasaysayan
- Mga allergic na medikal
- Kasaysayan ng pamilya
- Kasaysayan ng pagbabakuna
- Mga gawi tulad ng ehersisyo, pagkain, paggamit ng alak, paninigarilyo, at paggamit / pag-abuso sa droga
- Kasaysayan ng pag-unlad
Mga Tala ng Pag-unlad
Ang mga tala ng pag-unlad ay kinabibilangan ng bagong impormasyon at mga pagbabago sa panahon ng paggamot ng pasyente Ang mga ito ay isinulat ng lahat ng mga miyembro ng pangkat ng paggamot ng pasyente. Ang ilan sa mga impormasyon na kasama sa mga tala ng pag-unlad ay kinabibilangan ng:
- Mga obserbasyon ng pisikal at mental na kalagayan ng pasyente
- Malubhang pagbabago sa kondisyon ng pasyente
- Mahalagang palatandaan sa ilang mga agwat
- Pag-inom ng pagkain
- Mga pantog at pag-andar ng bituka
Mga Order ng Doktor at Mga Reseta
Mga order ng manggagamot para sa pasyente na makatanggap ng pagsubok, mga pamamaraan o operasyon kasama ang mga direksyon sa iba pang mga miyembro ng pangkat ng paggamot.
Mga reseta para sa mga gamot at mga medikal na supply o kagamitan para sa mga pasyente na ginagamit sa bahay.
Kumonsulta
Mga natuklasan at opinyon mula sa pagkonsulta sa mga doktor.
Mga Ulat ng Lab
Rekord ng mga natuklasan mula sa lab testing.
Ulat ng Radiology
Talaan ng mga natuklasan mula sa radiology testing.
Mga Tala ng Nursing
Ang mga tala ng mga nars ay kinabibilangan ng dokumentong hiwalay mula sa doktor kabilang ang:
- Pagtasa ng pasyente
- Mga Proseso
- Pakikialam
- Pagsusuri
Listahan ng Gamot
Reseta at di-reseta ng gamot kabilang ang dosis, paraan ng paggamit, at iskedyul.
HIPAA Abiso ng Mga Kasanayan sa Pagkapribado
Ang paunawa na ito, tulad ng iniaatas ng HIPAA Privacy Rule , ay nagbibigay sa mga pasyente ng karapatang malaman ang tungkol sa kanilang mga karapatan sa pagkapribado na may kaugnayan sa kanilang protektadong impormasyong pangkalusugan (PHI).
Ang bawat medikal na tanggapan ay may pananagutan sa kanilang mga pasyente ng pederal na batas upang panatilihin ang pribadong at ligtas na impormasyon sa kanilang personal na kalusugan. Ang mga pagsisiwalat na ginawa tungkol sa protektadong impormasyong pangkalusugan ng isang pasyente nang wala ang kanilang awtorisasyon ay itinuturing na isang paglabag sa Pamamahala ng Pagkapribado sa ilalim ng HIPAA. Ang karamihan sa mga paglabag sa privacy ay hindi dahil sa malisyosong layunin ngunit aksidente o negligent sa bahagi ng organisasyon.
- Bumuo ng isang pormal na proseso sa pamamahala ng seguridad kabilang ang pagpapaunlad ng mga patakaran at pamamaraan, mga panloob na pag-audit, contingency plan at iba pang pananggalang upang masiguro ang pagsunod ng mga kawani ng medikal na opisina.
- Bumuo ng mga patakaran para sa pagpapatunay ng mga pahintulot sa pag-access, kontrol ng kagamitan, at paghawak ng mga bisita.
- Paunlarin at magbigay ng dokumentasyon kasama ang mga tagubilin kung paano makatutulong ang iyong opisina ng medisina upang maprotektahan ang PHI (halimbawa, pag-log off sa computer bago iwanan ito nang hindi naaalagaan).
- Magtatag ng natatanging pagkakakilanlan ng user kabilang ang mga password at mga numero ng pin.