Ang mga sumusunod na Pamamahala ng Mga Benepisyo sa Pamamahala ng Medisina, Medicare, at Medicaid ay nakalista sa alpabetikong pagkakasunud-sunod, na sumasaklaw lamang ng ilang mga termino. Mangyaring tandaan na ang listahan ay tungkol sa bilang malayo mula sa isang komprehensibong glossary ng mga tuntunin ng insurance na ito ay posible na maging.
Average na Tagagawa ng Produktong (AMP)
Ang AMP ay ang batayan para sa mga pagbabayad ng reseta ng gamot sa mga parmasya sa ilalim ng Medicaid.
Ang Centers for Medicare & Medicaid Services ay tumutukoy dito kung ano ang nagbabayad ng mga namamakyaw ng mga drugmakers, at hindi eksakto ang isang tunay na average ng mga pagbabayad para sa mga produktong droga. Ang ahensya ay naglalapat ng weighting factors sa mga halaga ng hilaw na dolyar na iniulat sa bawat pederal na quarter ng piskal batay sa kategorya at ruta ng pangangasiwa, pagkatapos ay i-plug ang mga tinimbang na halaga sa isang formula upang kalkulahin ang federal upper limit (tingnan sa ibaba). Ang FUL ay ang aktwal na numero para sa mga pagbabayad ng Medicaid.
Average na Presyo ng Pagbebenta (ASP)
Gumagamit ang CMS ASP bilang pangunahing numero upang makalkula ang mga reimbursement para sa mga gamot na sisingilin sa ilalim ng Medicare Part B. Ang bawat quarter, bawat drugmaker na lisensyado ng US Food and Drug Administration ay dapat mag-ulat sa CMS ang average na presyo na sinisingil nito para sa bawat produkto na ibinebenta nito sa mga mamamakyaw, ospital, at mga parmasya . Ang ASP ay naiiba mula sa AMP lalo na sa pagiging bahagyang mas mataas. Ang pagkakaiba na iyon ay nagmumula sa mga katotohanan na ang mga ASP ay hindi nababagay para sa uri ng produkto o mamimili.
Average na Wholesale Price (AWP)
Ang mga PBM at mga kompanya ng segurong pangkalusugan ay labis na umaasa sa AWP upang makalkula ang mga rate ng pagbabayad ng reaksyon sa produkto ng gamot. Ito ay halos magkapareho sa AMP dahil ginagamit ng mga tagagawa ng pharmaceutical ang parehong pamantayan para sa pag-uulat ng mga halaga. Ang average ng kung ano ang nagbebenta ng mga wholesaler para sa mga produkto ay madalas na naiiba mula sa AMP, bagaman, tulad ng tinalakay sa ibaba.
Kinukuha ng Thompson Reuters ang mga AWP taun-taon sa Red Book .
Mga Bayad ng Dispensing
Ang mga bayad sa pag-dispensa ay idinagdag sa mga rate ng pag-reimburse ng produkto upang masakop ang mga gastos ng parmasya sa paggawa ng negosyo at pagbibigay ng pangangalaga sa pasyente at pagpapayo. Inililista ng National Association of Chain Drugstores ang mga gastos na kasama ang mga suweldo ng kawani, mga pagbabayad ng mortgage o upa, mga produkto ng packaging ng bawal na gamot, na nagbibigay ng naka-print na impormasyon sa mga pasyente at nakakatugon sa isa sa mga pasyente. Ang mga bayarin sa pag-dispensa, na nag-iiba ayon sa uri ng produkto at nakikipag-negotiate sa mga pribadong tagaseguro o itinakda ng mga programang pangkalusugan ng gobyerno, ay dapat na pahintulutan din ang isang maliit na kita para sa parmasya. Iyon ay hindi palaging ang kaso at nagiging nagiging hindi totoo sa ilalim ng Medicaid habang ang mga estado ay naghahanap ng mga pagtitipid sa programa na kadalasang bumubuo sa solong pinakamalaking item sa badyet.
Federal Upper Limit (FUL)
Kinakalkula ng CMS ang FUL para sa karamihan ng mga gamot na ibinibigay sa isang benepisyaryo ng Medicaid sa pamamagitan ng pagpaparami ng AMP ng produkto ng 175%. Ang isang probisyon ng Proteksyon sa Pasyente at Abot-kayang Pangangalaga sa Batas, o Obamacare, limitadong FUL reimbursement rate sa mga tatak ng mga de-resetang gamot at generic na mga de-resetang gamot na magagamit mula sa higit sa isang tagagawa. Mahalaga, ang mga estado ay hindi kailangang magbayad ng FULL reimbursements sa lahat ng pagkakataon.
Ang isang formula na tinatawag na maximum na pinapahintulutang gastos, o MAC, ay maaaring magamit para sa generic na mga produkto ng de-resetang gamot.