Mga Pitfalls ng Copy-Paste sa Electronic Health Records

Pagpapalaganap ng hindi napapanahong, hindi tumpak na impormasyon

Kopyahin-i-paste ang isa sa mga pinaka-kapaki-pakinabang na function na magagamit sa mga gumagamit ng anumang elektronikong sistema ng dokumentasyon. Ginagamit ng mga clinician ang mga electronic health record (EHR) upang idokumento ang mga detalye ng isang nakatagpo ng healthcare. Kasama sa mga detalye ang mga sintomas na iniulat ng pasyente, pisikal na pagsusulit, mga resulta ng pagsusuri, pagsusuri, pagsusuri at mga plano sa paggamot. Kapag ang problema ng pasyente ay pabalik-balik o talamak, kinakailangang ideklara ng clinician ang mga update sa parehong problema sa paulit-ulit na batayan.

Upang madagdagan ang kahusayan, maaaring gamitin ng clinician ang kopya-paste upang dalhin ang mga bahagi ng dokumentasyon mula sa isang talaan papunta sa susunod.

Habang kopyahin-paste ay isang maginhawang tool para sa abala clinicians, maaari itong humantong sa hindi tumpak, nakakalito at potensyal na mapanganib na mga error sa EHR . Nag-aalala rin ang mga alalahanin tungkol sa mga nars na gumagamit ng copy-paste at kopya-forward sa mga sheet ng daloy, na nagreresulta sa maaaring hindi tumpak o napapanahong impormasyon na dinala. Ang artikulong ito ay tumutuon sa mga klinikal na pitfalls ng hindi naaangkop na kopya-paste.

Impormasyon sa lipas na panahon na nakakaapekto sa Pangangalaga sa Pasyente

Ang pangunahing problema ay ang impormasyon na minsan ay tumpak na nagiging mali kung ito ay hindi na-update upang ipakita ang kasalukuyang katayuan ng pasyente. Sa pamamagitan ng kopya-paste, ito ay masyadong madali upang palaganapin ang impormasyon at kapabayaan upang i-update ito.

Halimbawa, isaalang-alang ang sumusunod na paglalarawan ng isang pasyente na naospital para sa pneumonia na bumubuo ng pamamaga ng kaliwang binti sa ikatlong araw ng kurso sa ospital.

Ang nag-aaral ng doktor ay nag-uutos ng isang ultratunog upang matukoy kung ang pamamaga ng binti ay dahil sa isang malalim na talamak na trombosis ( dugo clot ). Ang maikling buod sa dulo ng tala ng manggagamot ay kinabibilangan ng paglalarawan ng paggamot ng pneumonia ng pasyente pati na rin ang sumusunod na pahayag:

"Kaliwang binti ng pamamaga. Napili ng Venous Doppler ultrasound. "

Pagkaraan ng araw na iyon, natutunan ng manggagamot na ang ultrasound ay negatibo.

Ang susunod na araw, upang makatipid ng oras, siya ay gumagamit ng mga kopya-i-paste ang function at pagsingit ng parehong buod ng pahayag mula sa nakaraang araw sa tala. Ngunit pinababayaan niya na i-update ang tala sa mga resulta ng ultrasound.

Dahil hindi niya na-update ang impormasyon, ang rekord ay lipas na ngayon at sa gayon ay hindi tumpak. Sinasabi nito na ang kalagayan ng ultrasound ay "iniutos," ngunit ang ultrasound ay aktwal na ginaganap at ang mga resulta ay kilala.

Mas kaunting at Mas kaunting Mga Tala ng EHR Ipinasok nang Manwal

Ang mga hindi luma na, hindi tumpak na rekord ng medikal ay maaaring makaapekto sa kaligtasan ng pasyente, lalo na kapag ang iba pang mga clinician (tulad ng mga espesyalista at konsulta) ay umaasa sa tala upang panatilihing napapanahon ang pag-unlad ng isang pasyente. Ang potensyal sa pagkakamali ay pinararami kung ang di-tumpak na impormasyon ay propagated sa buong rekord ng pasyente sa EHR at iba pang mga sistemang impormasyon sa kalusugan ng nakakonekta.

Maaaring maganap ang problemang ito sa mga rekord ng inpatient at outpatient. Noong 2013, ang katulong na propesor na si Daryl Thornton ng Case Western Reserve University sa Cleveland ay humantong sa isang pag-aaral na natagpuan 82 porsiyento ng mga tala sa isang intensive care unit na nilikha ng resident physicians (sa pagsasanay) at 74 na porsiyento ng mga tala na nilikha ng mga doktor (ganap na sinanay) hindi bababa sa 20 porsiyento ang kinopya ng impormasyon sa seksyon na naglalaman ng pagtatasa at plano.

Noong Agosto 2017, isang pag-aaral ay inilathala rin sa Journal of the American Medical Association (JAMA) na nagpapakita ng sitwasyon na nauukol sa data ng pagkopya-at-paste ay nananatiling nababahala sa petsa. Sinuri ng mga mananaliksik mula sa Unibersidad ng California, San Francisco ang mga tala sa pag-unlad ng inpatient na isinulat ng 460 clinician sa loob ng 8 buwan. Napagpasyahan nila na mas mababa sa isang-ikalima ng mga tala ay ipinasok nang manu-mano. Kadalasan, kinopya o inangkat ng mga doktor ang kanilang mga entry. Ang mga residente ay gumamit ng mga pamamaraan na ito nang mas madalas kaysa sa mga medikal na mag-aaral, ang dating pagpasok ng higit sa 10 porsiyento ng kanilang mga tala nang manu-mano.

Ang isa pang kawalan ng kopya-paste ay na pinipigilan nito ang mga klinika na mag-ehersisyo ang mga kritikal na kakayahan sa pag-iisip sa pag-aaral, pagbubuod at pakikipag-usap sa mga tala sa katayuan sa pasyente.

Sa pamamagitan ng copy-paste, ang mga tala ng pag-unlad ay madaling mapapalabas na may sobra, hindi napapanahon na impormasyon habang pinalilibutan ang mga pinakamahalagang detalye tungkol sa kalagayan ng isang pasyente.

Mga Pinakamagandang Rekomendasyon sa Pag-aaralan para sa mga Pagkakataon

Inirerekomenda ng American Health Information Management Association na " Ang paggamit ng kopya / i-paste ang pag-andar sa EHRs ay dapat lamang pahintulutan sa pagkakaroon ng malakas na mga kontrol sa teknikal at administratibo na kinabibilangan ng mga patakaran at pamamaraan ng organisasyon, mga kinakailangan para sa pakikilahok sa pagsasanay at edukasyon ng gumagamit, at patuloy na pagsubaybay . "

Habang ang kopya-paste ay maaaring tumaas ng kahusayan sa ilang mga pangyayari, ang mga benepisyo ay kailangang timbangin laban sa potensyal para sa paglikha ng hindi napapanahon, hindi tumpak at hindi kinakailangan na napakahabang dokumentasyon sa EHR.

Upang mapataas ang kaligtasan ng pasyente at ang kalidad ng mga tala, ang iba't ibang mga diskarte ay iminungkahi. Halimbawa, alinsunod sa kasalukuyang mga patakaran ng ospital at institusyon, dapat kopyahin at i-import ang nilalaman ay dapat makilala nang malinaw at ang nabanggit na orihinal na may-akda, oras at petsa ng entry. Gayundin, ang pangwakas na may-akda ay kailangang magkaroon ng kamalayan na siya ay responsable para sa lahat ng nilalaman ng naka-sign na dokumento. Dapat itong hikayatin ang mga clinician na maayos na i-update at suriin ang kanilang mga tala. Maraming malalaking institusyon sa pangangalagang pangkalusugan ngayon ay nagbabawal o nagbabawal sa mga estudyante mula sa pagkopya ng mga tala.

Sa pangkalahatan, ang isang maalalahanin at nasusukat na diskarte ay napaboran, na kailangang isama ang edukasyon ng mga tauhan at maingat na pagmamanman ng mga tala.

> Pinagmulan:

> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Mga Rekomendasyon para sa Ligtas na Practice para sa Paggamit ng Kopyahin-Pagpasa sa Nursing Flow Sheet sa Mga Setting ng Ospital. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.

> Ang American Health Information Management Association. Angkop na Paggamit ng Pag-andar sa Kopyahin at I-paste sa Electronic Health Records. 2014.

> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Paghahanda ng Kinopya Impormasyon sa pamamagitan ng Mga Pagdalo at Mga Nananawagan sa Mga Tala sa Pag-unlad na Mahalaga sa Pag-aalaga. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.

> Wang M, Khanna R, Najafi N. Nagtatampok ng Pinagmumulan ng Teksto sa Mga Rekord sa Electronic Health Record Progress. JAMA Internal Medicine . 2017; 177 (8): 1212-1213.

> Weis J, Levy P. Mga Paksa sa Pamamahala ng Practice: Kopyahin, Idikit, at Mag-clone ng Mga Tala sa Electronic Health Records. Dibdib . 2014; 145: 632-638.