Ang pag-unawa sa mga dahilan kung bakit ang mga claim sa medikal na itinanggi ng mga tagaseguro ay makakatulong na limitahan ang bilang ng mga pagtanggi na tinatanggap ng iyong medikal na opisina. Ang tanging paraan upang maiwasan ang mga ito ay upang malaman kung ano sila.
1 -
Maling Impormasyon ng Tagatukoy ng PasyenteMahalagang mag-file ng medikal na paghahabol na may tumpak na impormasyon sa pagkakilala ng pasyente. Kung wala ang may kinalamang impormasyon, hindi matukoy ng plano sa segurong pangkalusugan ang pasyente upang gumawa ng pagbabayad o mag-apply ang impormasyon sa pag-claim ay inilalapat sa naaangkop na account sa seguro sa pasyente sa kalusugan.
Ang ilan sa mga pinaka-karaniwang pagkakamali na maaaring maging sanhi ng pag-claim na tanggihan dahil sa hindi tamang impormasyon sa pagkakakilanlan ng pasyente ay:
- Ang tagasuskribi o pangalan ng pasyente ay di-wastong nabaybay
- Ang petsa ng pagsilang ng pasyente o pasyente sa claim ay hindi tumutugma sa petsa ng kapanganakan sa sistema ng plano ng segurong pangkalusugan
- Ang numero ng subscriber ay nawawala mula sa claim o di-wasto
- Ang numero ng grupo ng subscriber ay nawawala o hindi wasto
2 -
Natapos ang SaklawAng pag-verify ng mga benepisyo ng seguro bago maibigay ang mga serbisyo ay maaaring alertuhan ang medikal na tanggapan kung ang coverage ng seguro ng pasyente ay aktibo o natapos na. Ito ay magbibigay-daan sa iyo upang makakuha ng higit pang impormasyon sa seguradong up-to-date o makilala ang pasyente bilang isang self-pay.
3 -
Nag-aatas ng naunang awtorisasyon o precertificationMaraming mga serbisyo na isinasaalang-alang bilang hindi pang-emerhensiyang kaugnayan ay maaaring mangailangan ng paunang awtorisasyon. Ito ay kaugalian para sa karamihan ng mga nagbabayad ng seguro upang mangailangan ng paunang awtorisasyon para sa mga mamahaling serbisyong radiology tulad ng ultrasound, CT, at MRI. Ang ilang mga operasyon sa kirurhiko at admission ng inpatient ay maaaring mangailangan ng paunang awtorisasyon.
Ang mga serbisyo na ibinibigay sa isang pasyente na nangangailangan ng naunang awtorisasyon ay malamang na tanggihan ng nagbabayad ng seguro. Ang mga serbisyo ay hindi tatanggihan kung ang mga serbisyo na ibinigay ay itinuturing bilang isang medikal na emergency. Ang tagabigay ng serbisyo ay maaaring magtangkang makakuha ng isang retro-pahintulot sa loob ng 24 hanggang 72 oras pagkatapos matanggap ang mga serbisyo depende sa mga alituntunin ng nagbabayad ng seguro.
4 -
Mga Serbisyo na ibinukod o Hindi sakopAng mga pagbubukod o hindi sakop na mga serbisyo ay tumutukoy sa ilang mga serbisyong pang-medikal na tanggapan na hindi kasama mula sa saklaw ng segurong pangkalusugan ng pasyente. Ang mga pasyente ay kailangang magbayad ng 100 porsiyento para sa mga serbisyong ito.
Ito ay isa pang dahilan kung bakit mahalagang makipag-ugnayan sa seguro ng pasyente bago maibigay ang mga serbisyo. Ito ay mahinang serbisyo sa customer upang magbayad ng isang pasyente para sa mga di-sakop na mga singil nang hindi nila nalalaman na maaaring sila ay responsable para sa mga singil bago ang kanilang pamamaraan.
5 -
Kahilingan para sa mga Medical RecordsAng ilang mga plano sa segurong pangkalusugan ay maaaring humiling ng mga medikal na rekord kapag ang paghahabol ay nangangailangan ng karagdagang dokumentasyon upang matukoy ang claim. Kasama sa medikal na rekord ang ngunit hindi limitado sa mga sumusunod:
- Ang kasaysayan ng medikal na pasyente
- Mga pisikal na ulat ng pasyente
- Mga ulat ng konsulta ng doktor
- Mga buod ng discharge ng pasyente
- Mga ulat ng radyolohiya
- Mga ulat sa pagpapatakbo
6 -
Koordinasyon ng Mga BenepisyoMaaaring kabilang sa koordinasyon ng mga pagtanggi sa benepisyo:
- Ang iba pang seguro ay pangunahing
- Nawawalang EOB ( pagtantya ng mga benepisyo )
- Hindi na-update ng miyembro ang tagaseguro sa iba pang impormasyon sa seguro
Ang koordinasyon ng mga benepisyo ay isang kataga na ginagamit kapag ang isang pasyente ay may dalawa o higit pang mga plano sa segurong pangkalusugan. Ang ilang mga tuntunin ay nalalapat upang matukoy kung aling mga plano sa segurong pangkalusugan ang nagbabayad ng pangunahing, pangalawang o tersiyaryo. Mayroong ilang mga patnubay upang matukoy kung anong pagkakasunod-sunod ang dapat gawin ng medikal na opisina sa bawat plano sa segurong pangkalusugan.
7 -
Bill Liability CarrierKung ang claim ay naka-code bilang isang auto- o aksidente na may kaugnayan sa trabaho, ang ilang mga carrier ay tumangging magbayad hanggang sa ang singil ng auto insurance o carrier ng kabayaran.
Para sa mga serbisyo na may kaugnayan sa aksidente, dapat sundin ang sumusunod na seguro sa seguro sa ikatlong partido bilang pangunahing:
- Motor Vehicle o Auto Insurance kasama na walang kasalanan, patakaran o Med Pay
- Seguro ng Kompensasyon ng Trabaho
- Insurance ng May-ari ng Tahanan
- Malpractice Insurance
- Seguro sa Pananagutan ng Negosyo
8 -
Nawawala o Di-wastong CPT o HCPCS CodePara sa mga claim sa medikal na proseso ng tama, may mga karaniwang code na ginagamit upang makilala ang mga serbisyo at pamamaraan. Ang sistemang ito ng coding ay tinatawag na Common Common Coding System (HCPCS) at binibigkas ang "hicks picks.")
Siguraduhing napapanahon ang iyong mga medikal na tagapagkodigo sa mga code ng HCPCS. Ang mga pagbabago sa mga HCPCS code ay na-update paminsan-minsan dahil sa mga bagong code na binuo para sa mga bagong pamamaraan at kasalukuyang mga code na binagong o tinapon.
9 -
Napapanahon na Pag-fileMagkaroon ng kamalayan sa napapanahong paghaharap ng mga deadline para sa bawat carrier ng seguro. Ang ilang mga halimbawa ng mga napapanahong paghaharap ng deadline ay ang:
- United Health Care: Ang mga limitasyon sa oras ng pag-file ay tinukoy sa kasunduan ng tagapagkaloob
- Cigna: Maliban kung naaangkop ang batas ng estado o iba pang pagbubukod -
- Ang mga kalahok na tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan ay may tatlong (3) buwan (90 araw) pagkatapos ng petsa ng serbisyo.
- Ang mga tagabigay ng serbisyo sa labas ng network ay may anim (6) na buwan (180 araw) pagkatapos ng petsa ng serbisyo.
- Aetna: Maliban kung naaangkop ang batas ng batas o iba pang pagbubukod -
- Ang mga doktor ay may 90 araw mula sa petsa ng serbisyo upang magsumite ng claim para sa pagbabayad.
- Ang mga ospital ay may isang taon mula sa petsa ng serbisyo upang magsumite ng claim para sa pagbabayad.
- TRICARE: Dapat na isumite ang mga claim sa loob ng isang taon pagkatapos ng petsa ng serbisyo.
10 -
Walang Referral sa FileAng ilang mga pamamaraan ay nangangailangan na ang pasyente ay makakakuha ng isang referral mula sa kanilang manggagamot sa pamilya bago ang mga serbisyo na ibinigay.