Sino ang nagbabayad ng Primary, Sekundaryo, o Tertiaryo para sa Mga Medikal na Klaim

Pag-unawa sa Koordinasyon ng Mga Benepisyo

Ang koordinasyon ng mga benepisyo (COB) ay isang term na ginagamit kapag ang isang pasyente ay may dalawa o higit pang mga plano sa segurong pangkalusugan. Mayroong ilang mga alituntunin upang matukoy kung aling pangkalusugan ang nagbabayad ng pangunahing (una), pangalawang (ikalawang) o tersiyaryo (pangatlo). Mayroong ilang mga patnubay upang matukoy kung anong pagkakasunod-sunod ang dapat gawin ng medikal na opisina bawat plano sa segurong pangkalusugan:

Dependent / Nondependent Rule

Ang Dependent / Nondependent Rule ay naaangkop sa subscriber ng plano sa segurong pangkalusugan at asawa ng subscriber. Ang pangunahing nagbabayad ay ang plano sa segurong pangkalusugan na sumasakop sa pasyente bilang isang empleyado, subscriber o miyembro. Ang pangalawang nagbabayad ay ang plano sa segurong pangkalusugan na sumasakop sa pasyente bilang isang umaasa.

Kaarawan ng Panuntunan

Nalalapat ang panuntunan sa kaarawan sa mga anak na umaasa kung ang mga magulang ay may asawa, hindi pinaghiwalay, o may magkasamang pagkakasunud-sunod ng pag-iingat na hindi tumutukoy sa responsibilidad sa pagsakop sa kalusugan. Ang kaarawan ng kaarawan ay nagpapahiwatig na ang pangunahing nagbabayad ay tinutukoy ng magulang na ang unang kaarawan ay bababa sa loob ng taon ng kalendaryo. Kung ang parehong mga magulang ay may parehong kaarawan, ang plano sa seguro sa kalusugan na nagbibigay ng mas maraming coverage ay ang pangunahing nagbabayad.

Pag-iingat ng Panuntunan

Ang Panuntunan sa Pag-iingat ay nalalapat sa umaasa na mga anak ng diborsiyado o pinaghiwalay na mga magulang nang walang batas ng diborsyo. Ang pagkakasunud-sunod ng mga nagbabayad ng seguro ay sumusunod sa kautusang ito:

1. Ang custodial parent
2. Ang asawa ng custodial parent
3. Ang di-custodial parent
4. Ang asawa ng di-custodial parent

Kung ang isang batas ng diborsiyo, ang plano ng segurong pangkalusugan ng magulang na itinalaga ng mga korte upang isama ang segurong segurong pangkalusugan para sa bata ay ang pangunahing nagbabayad.

Subscriber Rule

Tinutukoy ng Rule ng Subscriber ang:

1. Kapag ang subscriber ay may aktibong plano sa segurong pangkalusugan at plano ng COBRA ( Pinagsama-samang Omnibus Budget Reconciliation Act ), ang aktibong plano ng segurong pangkalusugan ay ang pangunahing nagbabayad.
2. Kapag ang subscriber o ang asawa ng subscriber ay may aktibong plano sa segurong pangkalusugan at isang plano ng COBRA, ang plano ng seguro sa kalusugan ng subscriber ay ang pangunahing nagbabayad.
3. Kapag ang subscriber ay may aktibong plano sa segurong pangkalusugan at isang di-aktibong planong segurong pangkalusugan, ang aktibong plano ng seguro sa kalusugan ay ang pangunahing nagbabayad.
4. Kapag ang subscriber ay may dalawang aktibong plano sa segurong pangkalusugan, ang planong pangkalusugan ng seguro na naging aktibo ang pinakamahabang ay ang pangunahing nagbabayad.

Medicare Secondary Payer

Ang Medicare Secondary Payer o MSP ay tumutukoy sa mga benepisyo ng Medicare kapag hindi ang pangunahing insurance ng Medicare. Hinihiling ng Medicare ang lahat ng mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan upang malaman kung paano matukoy kung ang Medicare ay pangunahing o sekundaryong seguro para sa kanilang mga pasyente ng Medicare. Ang Medicare ay pangunahing kapag ang pasyente ay:

1. 65 o mas matanda at may maliit na planong pangkalusugan ng grupo sa pamamagitan ng kanilang sariling kasalukuyang employer o sa pamamagitan ng kasalukuyang employer ng kanilang asawa
2. 65 o mas matanda sa seguro sa pamamagitan ng plano ng pagreretiro
3. May kapansanan at may maliit na plano sa kalusugan ng grupo sa pamamagitan ng kanilang sariling kasalukuyang employer o sa pamamagitan ng kasalukuyang employer ng kanilang asawa

Sa mga pagkakataon na tinanggihan ng pangunahing seguro ang claim, ang Medicare ay maaaring magbayad lamang sa ilang mga sitwasyon.

Seguro sa Pananagutan ng Third Party

Para sa mga serbisyo na may kaugnayan sa aksidente, dapat sundin ang sumusunod na seguro sa seguro sa ikatlong partido bilang pangunahing:

1. Motor Vehicle o Auto Insurance kasama na walang kasalanan, patakaran o Med Pay
2. Seguro ng Kompensasyon ng Trabaho
3. Insurance ng May-ari ng Tahanan
4. Malpractice Insurance
5. Seguro sa Pananagutan ng Negosyo

Medicaid - Ang Nagbabayad ng Huling Resort

Medicaid ay palaging ang nagbabayad ng huling resort. Nangangahulugan lamang ito na ang Medicaid ay laging binabayaran kung saan naroroon ang ibang mga plano sa segurong pangkalusugan. Kinakailangan ang mga tatanggap upang ipaalam sa Medicaid ang anumang impormasyon sa seguro sa kalusugan. Ang mga tagapagkaloob ay responsable din sa pag-notify sa Medicaid ng ikatlong partido na seguro na kanilang natuklasan pati na rin sa pagpapaalam sa Medicaid ng anumang mga pagbabayad ng third party na natanggap nila sa ngalan ng tatanggap.