Ang pag-unawa sa pinamamahalaang pangangalaga ay isang mahalagang bahagi ng pagpili ng isang planong pangkalusugan
Upang mapili ang pinakamahusay na segurong pangkalusugan para sa iyo at sa iyong pamilya, kailangan mong maunawaan ang pagkakaiba sa pagitan ng planong pangkalusugan ng HMO, PPO, EPO, at POS. Ang mga acronym para sa iba't ibang uri ng mga pinamamahalaang plano ng pangangalaga na magagamit sa karamihan ng mga lugar.
Pangkalahatang-ideya
- HMO = Organisasyon sa Pagpapagamot ng Kalusugan: Ang HMO ay may mas mababang buwanang premium at mas mababang gastos sa pagbabahagi kaysa sa mga plano na may mas kaunting mga paghihigpit sa network, ngunit nangangailangan ito ng mga referral ng primary care provider (PCP) at hindi magbabayad para sa pangangalaga sa labas ng network maliban sa mga emergency .
- PPO = Ginusto na Samahan ng Tagabigay ng Serbisyo : Nakuha ng PPO ang pangalan na iyon dahil mayroon silang isang network ng mga provider na gusto nila na ginagamit mo, ngunit babayaran pa rin nila ang pangangalaga sa labas ng network. Dahil hindi sila mahigpit kaysa sa karamihan ng iba pang mga uri ng plano, malamang na magkaroon sila ng mas mataas na buwanang premium at nangangailangan ng mas mataas na gastos sa pagbabahagi. Kahit na ang mga plano ng PPO ay isang pangkaraniwang opsyon sa nakaraan, sila ay naging hindi gaanong popular sa mga nakaraang taon habang ang mga plano sa kalusugan ay nagbabawas sa sukat ng kanilang mga network ng tagapagkaloob at mas lumipat sa mga EPO at HMO sa pagsisikap na kontrolin ang mga gastos. Ang mga PPO ay karaniwan pa sa mga planong pangkalusugan na inisponsor ng employer, ngunit nawala nang kabuuan sa indibidwal na merkado ng seguro sa ilang mga estado (ang indibidwal na seguro ay ang uri na binibili mo sa sarili mo-kasama ang palitan ng iyong estado-na kabaligtaran sa pagkuha mula sa isang tagapag-empleyo )
- EPO = Eksklusibong Organisasyon ng Provider: Nakuha ng EPO ang pangalan na iyon dahil mayroon silang isang network ng mga provider na ginagamit nila ng eksklusibo . Dapat kang manatili sa mga tagabigay ng serbisyo sa listahang iyon o hindi babayaran ng EPO. Gayunpaman, ang isang EPO sa pangkalahatan ay hindi magpapadala sa iyo ng isang referral mula sa isang pangunahing doktor ng pangangalaga upang bisitahin ang isang espesyalista. Isipin ang isang EPO na katulad ng isang PPO ngunit walang coverage para sa pangangalaga sa labas ng network.
- POS = Punto ng Serbisyo: Ang mga plano ng POS ay katulad ng mga HMO ngunit mas mababa sa mahigpit na pinapayagan ka, sa ilalim ng ilang mga pangyayari, upang makakuha ng pangangalaga sa labas ng network na gagawin mo sa isang PPO. Tulad ng mga HMO, maraming mga plano ng POS ang nangangailangan sa iyo na magkaroon ng isang referral ng PCP para sa lahat ng pangangalaga kung ito ay nasa o wala sa network.
Para sa sanggunian, ang mga plano sa pangangalaga na di-pinamamahalaang ay tinatawag na mga plano para sa indemnity.
Ang mga ito ay mga planong pangkalusugan na walang mga network ng tagapagkaloob, at ibabalik lamang ang isang bahagi ng iyong mga singil para sa anumang saklaw na serbisyong medikal. Ang mga plano sa pagtanggol ay nawalan ng pabor sa nakalipas na ilang dekada at napakabihirang ngayon. Ang mga plano sa indemnity ng ngipin ay pangkaraniwan pa, ngunit halos lahat ng komersyal na mga pangunahing medikal na plano ay gumagamit ng pinamamahalaang pangangalaga
[Medikal na fixed indemnity plano ay isinasaalang-alang maliban sa mga benepisyo sa ilalim ng Affordable Care Act, at hindi napapailalim sa mga regulasyon nito; Ang coverage sa ilalim ng isang nakapirming plano ng indemnity ay hindi itinuturing na minimum na mahalagang pagkakasakop, na nangangahulugan na ang mga tao na may mga planong ito ay hindi itinuturing na nakaseguro, at sumasailalim sa indibidwal na parusa ng mandato ng ACA .].
Tandaan na ang isa pang madalas na ginagamit na acronym, HSA , ay hindi tumutukoy sa isang uri ng pinamamahalaang pangangalaga. Ang ibig sabihin ng HSA ay para sa health savings account, at ang mga kwalipikadong plano ng HSA ay maaaring maging mga HMO, PPO, EPO, o POS na plano. Dapat matugunan ng mga kwalipikadong plano ng HSA ang mga partikular na kinakailangan sa disenyo ng plano na inilatag ng IRS, ngunit hindi sila pinaghihigpitan sa mga tuntunin ng uri ng pinamamahalaang pangangalagang ginagamit nila.
Upang mapili ang pinakamahusay na uri ng planong pangkalusugan para sa iyong sitwasyon, kailangan mong maunawaan ang anim na mahalagang paraan na maaaring magkaiba ang mga plano sa kalusugan at kung paano ka maaapektuhan ng bawat isa sa mga ito.
Susunod, kailangan mong malaman kung paano gagana ang mga HMO, PPO, EPO, at POS sa bawat trabaho, sa mga tuntunin ng mga anim na punto ng paghahambing.
Mga punto ng pagkita ng kaibhan
Ang anim na pangunahing paraan ng pagkakaiba-iba ng mga plano ng HMO, PPO, EPO at POS ay:
- Kung kailangan mo man o hindi na magkaroon ng isang pangunahing pangangalaga manggagamot (PCP)
- Kung kailangan mo o hindi na magkaroon ng isang referral upang makakita ng isang espesyalista o makakuha ng iba pang mga serbisyo
- Kung mayroon man o hindi dapat mayroon kang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na pinahintulutan
- Kung magbabayad man o hindi ang plano sa kalusugan para sa pangangalaga na nakuha mo sa labas ng network ng tagapagkaloob nito
- Magkano ang gastos sa pagbabahagi na responsable mo sa pagbabayad kapag ginamit mo ang iyong segurong pangkalusugan
- Kung mayroon man o hindi kailangang mag-file ng mga claim sa seguro at gawin ang mga papeles
Paano Ikumpara ang Mga Plano
Ang mga regulasyon ng seguro sa kalusugan ay nag-iiba mula sa estado hanggang estado at kung minsan ang isang plano ay hindi mananatiling mahigpit sa isang tipikal na disenyo ng plano. Gamitin ang talahanayang ito bilang pangkalahatang gabay, ngunit basahin ang maayos na pag-print sa Buod ng Mga Benepisyo at Coverage para sa bawat plano na isinasaalang-alang mo bago ka magpatala. Sa ganitong paraan malalaman mo kung ano ang inaasahan ng bawat plano mula sa iyo, at kung ano ang maaari mong asahan mula rito.
| Nangangailangan ng PCP | Nangangailangan ng mga referral | Nangangailangan ng pre-authorization | Nagbabayad para sa pangangalaga sa labas ng network | Pagbabahagi ng gastos | Mayroon ka bang mag-file ng mga papeles sa pag-claim? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Oo | Oo | Hindi karaniwang kinakailangan. Kung kinakailangan, ginagawa ito ng PCP. | Hindi | Karaniwan mas mababa | Hindi |
| Pos | Oo | Oo | Hindi karaniwan. Kung kinakailangan, malamang na ginagawa ito ng PCP. Ang pangangalaga sa labas ng network ay maaaring may iba't ibang mga panuntunan. | Oo, ngunit nangangailangan ng referral ng PCP. | Karaniwan mas mababa sa network, mas mataas para sa out-of-network. | Tanging para sa mga claim sa labas ng network. |
| EPO | Hindi | Hindi | Oo | Hindi | Karaniwan mas mababa | Hindi |
| PPO | Hindi | Hindi | Oo | Oo | Karaniwan mas mataas, lalo na para sa pangangalaga sa labas ng network. | Tanging para sa mga claim sa labas ng network. |
Kinakailangang Doktor
Hinihiling sa iyo ng ilang uri ng segurong pangkalusugan na magkaroon ng pangunahing doktor sa pangangalaga. Sa mga planong ito sa kalusugan, ang papel ng PCP ay napakahalaga na ang plano ay magtatalaga ng isang PCP sa iyo kung hindi mo mabilis na pumili ng isa mula sa listahan ng plano. Ang mga plano ng HMO at POS ay nangangailangan ng isang PCP.
Sa mga planong ito, ang PCP ang iyong pangunahing doktor na coordinates din ng lahat ng iyong iba pang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Halimbawa, ang iyong PCP ay coordinate ng mga serbisyo na kailangan mo tulad ng physical therapy o home oxygen. Inayos din niya ang pag-aalaga na natanggap mo mula sa mga espesyalista.
Dahil ang iyong PCP ay nagpasiya kung kailangan mo o hindi ang isang espesyalista o may isang partikular na uri ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o pagsubok, sa mga planong ito ang iyong mga gawa ng PCP bilang isang bantay-pinto na kumokontrol sa iyong pag-access sa mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan ng espesyalidad.
Sa mga plano nang walang kinakailangan sa PCP, ang pagkuha ng access sa mga serbisyo ng espesyalista ay maaaring mas mababa sa isang problema, ngunit mayroon kang higit na pananagutan para sa pag-aayos ng iyong pangangalaga. Ang mga plano ng EPO at PPO ay hindi nangangailangan ng isang PCP.
Kinakailangan sa Referral
Sa pangkalahatan, ang mga planong pangkalusugan na nangangailangan sa iyo na magkaroon ng PCP ay nangangailangan din sa iyo na magkaroon ng isang referral mula sa iyong PCP bago ka makakita ng isang espesyalista o makakuha ng anumang iba pang uri ng hindi pang-emerhensiyang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Ang pag-aatas ng isang referral ay ang paraan ng pangangalaga ng seguro sa kalusugan ng pagpapanatili ng mga gastos sa pag-check sa pamamagitan ng pagtiyak na kailangan mo talagang makita ang espesyalista o makakuha ng mahal na serbisyo o pagsubok.
Ang mga kakulangan sa kinakailangang ito ay kinabibilangan ng mga pagkaantala sa pagtingin sa isang espesyalista at ang posibilidad ng hindi pagsang-ayon sa iyong PCP tungkol sa kung kailangan mo o hindi ang isang espesyalista. Bilang karagdagan, ang pasyente ay maaaring magkaroon ng karagdagang mga gastos dahil sa kinakailangan ng copay para sa pagdalaw ng PCP pati na rin ang pagbisita sa espesyalista.
Ang mga benepisyo sa hinihiling ay kasama ang isang katiyakan na pupunta ka sa tamang uri ng espesyalista at dalubhasang koordinasyon ng iyong pangangalaga. Kung mayroon kang maraming mga espesyalista, alam ng iyong PCP kung ano ang ginagawa ng bawat espesyalista para sa iyo at tinitiyak na ang mga paggamot na partikular sa espesyalidad ay hindi nagkakasalungatan sa bawat isa.
Kahit na karaniwang para sa mga plano ng HMO at POS na magkaroon ng mga kinakailangan sa pagsangguni, ang ilang pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga na ayon sa kaugalian ay nangangailangan ng mga referral ng PCP na lumipat sa isang modelo ng "bukas na pag-access" na nagpapahintulot sa mga miyembro na makita ang mga espesyalista sa loob ng network ng plano nang walang pagsangguni. Kaya kahit na may mga generalities tungkol sa pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga, walang kapalit para sa pagbabasa ng maayos na pag-print sa iyong sariling plano o ang mga plano na isinasaalang-alang mo.
Pre-Authorization
Ang isang pre-authorization o naunang iniaatas na pahintulot ay nangangahulugang ang kumpanya ng segurong pangkalusugan ay nag-aatas sa iyo na kumuha ng pahintulot mula sa kanila para sa ilang mga uri ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan bago ka pinahihintulutan na makuha ang pangangalagang iyon. Kung hindi mo ito pinapahintulutan, maaaring tanggihan ng plano sa kalusugan na bayaran ang serbisyo.
Ang mga plano sa kalusugan ay nagpapanatili ng mga gastos sa pag-check sa pamamagitan ng pagtiyak na kailangan mo talaga ang mga serbisyo na iyong nakukuha. Sa mga plano na kailangan mong magkaroon ng PCP, ang pangunahing manggagamot ay responsable para siguraduhing kailangan mo ang mga serbisyong iyong nakukuha. Ang mga plano na hindi nangangailangan ng isang PCP (tulad ng mga plano ng EPO at PPO) ay gumagamit ng pre-authorization bilang isang mekanismo upang maabot ang parehong layunin: ang plano sa kalusugan ay nagbabayad lamang para sa pag-aalaga na kailangan ng medikal.
Iba-iba ang mga plano kung anong mga uri ng serbisyo ang kailangang ma-awtorisado ngunit halos lahat ay nangangailangan na ang mga admisyon at mga operasyon sa hindi pang-emerhensiyang ospital ay paunang awtorisado. Maraming nangangailangan din ng pre-authorization para sa mga bagay tulad ng scan ng MRI o CT, mga mamahaling reseta na gamot, at mga kagamitang medikal tulad ng oxygen sa bahay at mga kama ng ospital.
Ang pre-authorization minsan ay nangyayari nang mabilis at magkakaroon ka ng pahintulot bago ka umalis sa tanggapan ng doktor. Mas madalas, tatagal ng ilang araw. Sa ilang mga kaso, maaaring tumagal ng ilang linggo.
Pangangalaga sa Out-of-Network
Ang mga plano ng HMO, PPO, EPO, at POS ay may lahat ng mga network ng provider. Kabilang sa network na ito ang mga doktor, ospital, mga laboratoryo at iba pang mga provider na may kontrata sa planong pangkalusugan o, sa ilang mga kaso, ay nagtatrabaho sa planong pangkalusugan. Iba-iba ang mga plano kung magkakaroon ka ng coverage para sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan mula sa mga provider na wala sa kanilang network.
Kung nakakita ka ng isang out-of-network na doktor o kumuha ng pagsusuri ng iyong dugo sa isang out-of-network na lab, ang ilang mga plano sa kalusugan ay hindi babayaran. Maipagmamalaki mo ang pagbabayad sa buong kuwenta para sa pag-aalaga na iyong nakuha sa labas ng network. Ang pagbubukod dito ay pangangalaga sa emerhensiya. Ang mga pinangangasiwaang mga plano sa pangangalaga ay sasaklaw sa emergency care na natanggap sa isang out-of-network na emergency room hangga't ang plano ng kalusugan ay sumasang-ayon na ang pag-aalaga ay tunay na kinakailangan at bumubuo ng isang emerhensiya (tandaan na ang tagabigay ng serbisyo sa labas ng network ay maaari pa ring singilin sa iyo para sa pagkakaiba sa pagitan ng kung ano ang kanilang singilin at kung ano ang binabayaran ng iyong kompanyang nagseseguro.)
Sa ibang mga plano, ang seguro ay magbabayad para sa pangangalaga sa labas ng network. Gayunpaman, kailangan mong magbayad ng mas malaking porsyento ng gastos kaysa sa iyong binayaran kung nais mong makuha ang parehong pangangalaga sa network.
Anuman ang disenyo ng plano, ang mga tagapagbigay ng out-of-network ay hindi nakatali sa anumang kontrata sa iyong kumpanya ng segurong pangkalusugan. Kahit na binabayaran ng iyong POS o PPO ang isang bahagi ng gastos, maaaring ibenta ka ng medikal na tagapagbigay para sa pagkakaiba sa pagitan ng kanilang mga regular na singil at kung ano ang binabayaran ng iyong seguro. Kung gagawin nila, responsable ka sa pagbabayad nito. Ito ay tinatawag na pagsingil sa balanse , at ito ay legal sa karamihan ng mga estado para sa pangangalaga sa labas ng network, kahit na sa mga emerhensiyang sitwasyon.
Pagbabahagi ng Gastos
Ang pagbabahagi sa gastos ay nagsasangkot ng pagbabayad para sa isang bahagi ng iyong sariling mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan-ibinabahagi mo ang halaga ng iyong pangangalaga sa kalusugan sa iyong kumpanya ng segurong pangkalusugan. Ang mga pagbabawas , copayment , at seguro ay lahat ng uri ng pagbabahagi ng gastos.
Ang mga plano sa kalusugan ay naiiba sa kung anong uri at kung magkano ang gastos sa pagbabahagi nila nangangailangan. Sa pangkalahatan, ang mas mahigpit na mga plano sa kalusugan ay nagbibigay sa iyo ng mas mababang mga kinakailangan sa pagbabahagi ng gastos, habang ang higit pang mga planong pangkalusugan ay nangangailangan na kunin ang isang mas malaking bahagi ng panukalang-batas sa pamamagitan ng mas mataas na deductibles, coinsurance, o copayments.
Ngunit ito ay nagbabago habang dumadaan ang oras. Noong dekada 80 at 90, karaniwan nang makita ang mga HMO na walang deductible sa lahat. Ngayon, ang mga plano ng HMO na may $ 1,000 + deductibles ay karaniwan (sa indibidwal na merkado, ang mga HMO ay naging pangunahing mga plano sa maraming lugar, at madalas na inaalok sa mga deductibles na $ 5,000 o higit pa).
Sa mga plano na nagbabayad ng isang bahagi ng iyong mga gastos, kapag nakikita mo ang mga tagabigay ng serbisyo sa labas, ang iyong mga singil sa labas ng bulsa sa pangkalahatan ay medyo mas mataas (karaniwan ay doble) kaysa sa kung nakita mo ang mga doktor sa network. Kaya halimbawa, kung ang iyong plano ay may isang $ 1,000 na deductible, maaaring magkaroon ito ng $ 2,000 deductible para sa pangangalaga sa labas ng network.
Ang mas mataas na limitasyon sa kung ano ang iyong babayaran sa mga gastos sa labas (kasama ang seguro) ay malamang na mas mataas kapag lumabas ka sa network ng iyong plano. Mahalaga rin na mapagtanto na ang ilang mga plano ng PPO at POS ay lumipat sa walang limitasyong takip sa mga gastos sa labas ng bulsa kapag ang mga miyembro ay naghahanap ng pangangalaga sa labas ng network. Ito ay maaaring maging napakamahal para sa mga mamimili na hindi alam na ang takip ng plano sa mga gastos sa labas ng bulsa (tulad ng iniaatas ng ACA) ay nalalapat lamang sa loob ng network ng tagapagbigay ng plano.
Paghahabol ng Mga Claim
Kung nakakuha ka ng pangangalaga sa labas ng network, karaniwan kang mananagot sa pag-file ng mga gawaing papel sa pag-claim sa iyong kompanya ng seguro. Kung mananatili ka sa network, ang iyong doktor, ospital, lab, o iba pang tagapagkaloob ay maghaharap ng anumang kinakailangang mga claim.
Sa mga plano na hindi sumasakop sa pag-aalaga sa labas ng network, kadalasan ay walang anumang dahilan upang maghain ng claim maliban kung natanggap mo ang out-of-network na pang-emergency na pangangalaga dahil hindi ka ibabalik sa iyong seguro para sa mga gastos.
Mahalaga pa rin na masubaybayan ang iyong binabayaran, gayunpaman, dahil maaari mong mabawasan ang iyong mga gastusing medikal sa iyong tax return (kung higit pa sa 7.5 porsiyento ng iyong kita; ito ay tataas sa isang 10 porsyento na limitasyon sa 2019 ). O, kung mayroon kang isang HSA , maaari mong bayaran ang iyong sarili (sa oras o serbisyo, o anumang oras sa hinaharap) na may mga pondo sa pre-tax mula sa iyong HSA, sa pag-aakala na hindi mo ibawas ang iyong mga gastos sa medikal sa iyong tax return (maaari mo 't gawin ang pareho; iyon ay double-paglubog).
Paano Magagamit ang Iyong Doktor
Ang pag-unawa sa kung paano mababayaran ang iyong doktor ay maalala ka sa mga sitwasyon kung saan ang mga karagdagang serbisyo ay inirerekomenda kaysa sa kinakailangan, o mga sitwasyon kung saan maaaring kailanganin mong itulak para sa higit na pangangalaga kaysa sa inaalok.
Sa isang HMO, ang doktor sa pangkalahatan ay alinman sa isang empleyado ng HMO o binabayaran ng isang paraan na tinatawag na kapitasyon . Ang katawagang nangangahulugang ang doktor ay binibigyan ng isang tiyak na halaga ng pera bawat buwan para sa bawat isa sa mga miyembro ng HMO na siya ay obligadong pangalagaan. Ang doktor ay makakakuha ng parehong halaga ng pera para sa bawat miyembro kung ang miyembrong iyon ay nangangailangan ng mga serbisyo na buwan o hindi.
Bagaman ang mga nakasulat na mga sistema ng pagbabayad ay hinihikayat ang pag-order ng mga pagsusulit at paggagamot na hindi kinakailangan, ang problema sa pagsasama ay na walang maraming insentibo na mag-order ng mga kinakailangan . Sa katunayan, ang pinaka-kapaki-pakinabang na pagsasanay ay magkakaroon ng maraming mga pasyente ngunit hindi nagbibigay ng mga serbisyo sa alinman sa mga ito.
Sa huli, ang mga insentibo sa pagbibigay ng kinakailangang pangangalaga sa isang HMO ay isang matapat na pagnanais na magkaloob ng mahusay na pangangalaga sa pasyente, isang pagbaba sa mga pangmatagalang gastos sa pamamagitan ng pagsunod sa mga miyembro ng HMO na malusog, pampublikong kalidad at ranggo sa kasiyahan ng customer, at ang pagbabanta ng isang malpractice suit.
Sa EPOs and PPOs, ang mga doktor ay karaniwang binabayaran tuwing nagbibigay sila ng serbisyo. Ang higit pang mga pasyente na nakikita nila sa isang araw, mas maraming pera ang kanilang ginagawa. Bukod pa rito, ang higit pang mga bagay na ginagawa ng isang doktor sa panahon ng bawat pagdalaw, o ang mas kumplikadong medikal na pagdedesisyon ay nangangailangan ng pagbisita, mas binabayaran ng doktor ang pagbisita na iyon. Ang ganitong uri ng kasunduan sa pagbabayad ay kilala bilang fee-for-service.
Ang downside ng isang bayad-para-sa-serbisyo sa pagbabayad ay ang na ito ay nagbibigay ng isang pinansiyal na insentibo para sa doktor upang magbigay ng higit na pag-aalaga kaysa maaaring kinakailangan. Ang higit pang mga follow-up na mga pagbisita na kailangan mo, mas maraming pera ang ginagawang doktor. Gayundin, dahil ang doktor ay higit na binabayaran para sa mga komplikadong pagbisita, hindi sorpresa na ang mga pasyente ay may maraming mga pagsusuri sa dugo, X-ray, at isang mahabang listahan ng mga malalang problema.
Sapagkat ang mga tao ay maaaring makakuha ng higit na pangangalaga kaysa sa kinakailangan, ang mga pagsasaayos sa pagbayad ng fee-para sa serbisyo ay humantong sa pagtaas ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan at mas mataas na premium ng segurong pangkalusugan .
Medicare at Medicaid
Tinatayang 36.7 porsyento ng populasyon ng US ang nakatala sa alinmang Medicaid o Medicare. Ang mga ito ay mga plano sa kalusugan ng pamahalaan. Ayon sa kaugalian, ang gobyerno (federal para sa Medicare; pederal at estado para sa Medicaid) ay nagbabayad nang direkta lamang sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan kapag ang mga enrolle ay natanggap na pangangalaga.
Ngunit sa mga nakalipas na dekada, nagkaroon ng isang switch patungo sa pinamamahalaang pangangalaga sa Medicaid at Medicare. Bilang ng 2014, higit sa tatlong-kapat ng Medicaid enrollees ay nasa Medicaid pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga (ang mga kontrata ng estado na may isa o higit pang mga planong pangkalusugan; kaya ang mga enrollees ay maaaring makatanggap ng ID card ng Blue Cross Blue Shield, kumpara sa isang ID card mula sa estado Medicaid program). Sa 2017, isang third ng mga Medicare enrollees ay nasa pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga (Medicare Advantage).
Alin ang Pinakamagandang?
Depende ito sa kung gaano ka komportable ang mga paghihigpit at kung magkano ang nais mong bayaran. Kung higit sa isang planong pangkalusugan ay nililimitahan ang iyong kalayaan sa pagpili, halimbawa, sa pamamagitan ng hindi pagbabayad para sa pangangalaga sa labas ng network o sa pamamagitan ng pag-aatas sa iyo na magkaroon ng isang referral mula sa iyong doktor bago ka makakita ng isang espesyalista, mas mababa ito pangkaraniwang nagkakahalaga ng mga premium at sa pagbabahagi ng gastos. Ang higit na kalayaan sa pagpili ang pinahihintulutan ng plano, mas malamang na bayaran mo ang kalayaang iyon.
Ang iyong trabaho ay upang mahanap ang balanse na ikaw ay pinaka komportable. Kung nais mong panatilihin ang iyong mga gastos sa mababang at hindi tututol ang mga paghihigpit ng pagkakaroon upang manatili sa network at pagkakaroon upang makakuha ng pahintulot mula sa iyong PCP upang makita ang isang espesyalista, pagkatapos ay marahil isang HMO ay para sa iyo. Kung gusto mong panatilihing mababa ang mga gastos, ngunit ito ay nag-uulit sa iyo upang makakuha ng isang referral para sa isang espesyalista, isaalang-alang ang isang EPO.
Kung hindi mo isiping magbabayad nang higit pa, parehong sa buwanang mga premium at pagbabahagi ng gastos, isang PPO ay magbibigay sa iyo ng parehong kakayahang umangkop upang lumabas sa network at upang makita ang mga espesyalista nang walang pagsangguni. Ngunit, ang mga PPO ay may dagdag na gawain na kinakailangang makakuha ng paunang awtorisasyon mula sa seguro para sa mga mahuhusay na serbisyo, at malamang na maging pinakamahal na pagpipilian.
Kung ikaw ay bibili ng iyong sariling coverage (kumpara sa pagkuha nito mula sa iyong tagapag-empleyo), maaaring wala kang anumang mga opsyon sa PPO, habang ang mga plano sa indibidwal na merkado ay lumipat sa modelo ng HMO. At kung nakakakuha ka ng coverage mula sa iyong tagapag-empleyo, ang saklaw ng iyong mga pagpipilian sa plano ay karaniwang depende sa laki ng iyong tagapag-empleyo. Ang mas malaking mga tagapag-empleyo ay may posibilidad na mag-alok ng higit pang mga pagpipilian sa plano, samantalang ang isang maliit na tagapag-empleyo ay maaaring magkaroon ng isang solong plano na magagamit para sa mga empleyado na tanggapin o tanggihan.
Isang Salita Mula
Halos lahat ng modernong mga plano sa seguro sa kalusugan ay pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga, ngunit may malaking pagkakaiba-iba sa mga tuntunin ng laki ng network ng tagapagkaloob at mga kinakailangan na may mga plano para sa paggamit ng miyembro.
Sa ilalim: walang perpektong uri ng planong pangkalusugan. Ang bawat isa ay isa lamang ibang punto ng balanse sa pagitan ng mga benepisyo kumpara sa mga paghihigpit at sa pagitan ng paggastos ng maraming kumpara sa paggasta nang mas kaunti Ang pag-unawa sa pagkakaiba sa pagitan ng PPO, EPO, HMO, at POS ay ang unang hakbang patungo sa pagpapasya kung paano piliin ang plano sa segurong pangkalusugan na pinakamabuti para sa iyo at sa iyong pamilya.
> Pinagmulan:
> Congress.gov. HR1 - Isang Batas na magkakaloob ng pagkakasundo alinsunod sa titulo II at V ng kasabay na resolusyon sa badyet para sa taon ng pananalapi 2018 >. Inatasan ang 12/22/2017.
> Gaba, Charles. Mga Pag-sign up ng ACA, Breakout ng Saklaw ng Pangangalagang Pangkalusugan para sa Buong Populasyon ng US sa Isang Tsart. Marso 2016.
> HealthCare.gov, Plano sa Seguro sa Kalusugan at Mga Uri ng Network: HMO, PPO, at Higit pa.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Pag-update ng Market Enrollment. Hunyo 2017.
> Kaiser Family Foundation, Kabuuang Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.