Ano ang Inaasahan Kapag Sumali ka sa isang Organisasyong Pangangalaga sa Kalusugan
Ang pag-unawa sa kung ano ang isang HMO at kung paano gumagana ang mga ito ay kritikal kapag pumipili ng isang planong pangkalusugan sa panahon ng bukas na pagpapatala pati na rin kapag ginagamit ang iyong HMO pagkatapos mong ma-enrol.
Ano ang isang HMO?
Ang HMO ay kumakatawan sa samahan sa pagpapanatili ng kalusugan , isang uri ng pinagsamang health insurance. Tulad ng ipinahihiwatig ng pangalan, ang isa sa mga pangunahing layunin ng HMO ay upang mapanatiling malusog ang mga miyembro nito. Ang iyong HMO ay mas gugustuhin gumastos ng isang maliit na halaga ng pera sa harap na pumipigil sa karamdaman kaysa sa maraming pera sa paglaob sa paggamot nito.
Kung mayroon ka ng isang malalang kondisyon, susubukan ng iyong HMO na pamahalaan ang kondisyong iyon upang panatilihing malusog ka hangga't maaari.
Bilang ng 2016, mahigit sa 92 milyong Amerikano ang may saklaw sa isang HMO. Kabilang dito ang mga tao sa mga inisponsor ng empleado at indibidwal na mga plano sa merkado, pati na rin ang mga tao sa Medicare Advantage HMOs at Medicaid pinamamahalaang pangangalaga sa HMOs.
Paano Ito Gumagana?
1. Dapat kang magkaroon ng isang pangunahing doktor sa pangangalaga.
Ang iyong doktor sa pangunahing pangangalaga , karaniwan ay isang pamilya practitioner, internist o pedyatrisyan, ay ang iyong pangunahing doktor at i-coordinate ang lahat ng iyong pag-aalaga. Ang iyong relasyon sa iyong doktor sa pangunahing pangangalaga ay napakahalaga sa isang HMO. Siguraduhing kumportable ka sa kanya o gumawa ng switch. May karapatan kang pumili ng iyong sariling doktor sa pangunahing pangangalaga hangga't siya ay nasa network ng HMO. Kung hindi mo pipiliin ang isa sa iyong sarili, ang iyong tagaseguro ay magtatalaga sa iyo.
2. Ang iyong doktor sa pangunahing pangangalaga ay kailangang sumangguni sa iyo para sa anumang espesyal na paggamot.
Ang iyong doktor sa pangunahing pangangalaga ay ang nagpasiya kung kailangan mo o hindi ang iba pang mga uri ng pangangalaga at dapat gumawa ng referral para sa iyo na matanggap ito. Ang mga halimbawa ay nakakakita ng isang espesyalista, nakakakuha ng pisikal na therapy o pagkuha ng mga kagamitang medikal tulad ng isang wheelchair. Tinitiyak ng pag-aaplay ng referral na ang paggamot, mga pagsubok at pangangalaga sa espesyalidad na iyong natatanggap ay kinakailangan sa medisina.
Kung walang referral, wala kang pahintulot para sa mga serbisyong iyon at hindi babayaran ng HMO para sa kanila.
Ang benepisyo sa sistemang ito ay ang mga pasyente na tumanggap ng mas kaunting hindi kinakailangang mga serbisyo. Ngunit ang disbentaha ay ang mga pasyente ay kailangang makakita ng maraming mga tagapagkaloob (isang pangunahing tagapag-alaga ng manggagamot pati na rin ang espesyalista) at magbayad ng mga copay o iba pang gastos sa pagbabahagi para sa bawat pagbisita.
3. Dapat mong gamitin ang mga in-network provider.
Ang bawat HMO ay may listahan ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na nasa network ng tagapagkaloob nito. Sakop ng mga tagabigay ng serbisyo ang malawak na hanay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kabilang ang mga doktor, espesyalista, parmasya, mga ospital, mga laboratoryo, mga pasilidad ng x-ray, at mga therapist sa pagsasalita. Kung nakakuha ka ng pangangalaga sa labas ng network , hindi babayaran ng HMO ito; ikaw ay mananatiling nagbabayad sa buong kuwenta mismo .
Ang aksidenteng pagkuha ng out-of-network care ay maaaring maging isang napaka-mahal na pagkakamali kapag mayroon kang isang HMO. Punan ang isang reseta sa isang parmasya na wala sa network o kunin ang iyong mga pagsusuri sa dugo na ginawa ng maling lab at maaari kang ma-stuck sa isang bayarin para sa daan-daan o kahit libu-libong dolyar.
Responsibilidad mong malaman kung aling mga tagapagkaloob ang nasa network sa iyong HMO. Ito ay hindi masyadong kumplikado sa isang HMO tulad ng Kaiser Permanente kung saan ang mga tagabigay ng network ay nasa parehong gusali at walang nakikita kundi mga pasyente ng Kaiser.
Ngunit, kung mayroon kang isang HMO na may isang kompanyang nagseseguro tulad ng United Healthcare, Aetna, o WellPoint, ang mga tagabigay ng network nito ay hindi laging nasa parehong lugar at madalas na nakakakita ng mga pasyente na hindi miyembro ng HMO. Hindi mo maiisip na, dahil lang sa isang lab ang nasa hall mula sa tanggapan ng iyong doktor, ang lab na ito ay naka-network sa iyong HMO. Kailangan mong suriin.
May tatlong eksepsiyon sa kinakailangan upang manatili sa network:
- Totoong mga emerhensiya.
- Ang HMO ay walang tagapagkaloob sa network para sa serbisyong espesyalidad na kailangan mo. Ito ay bihirang. Subalit, kung mangyari ito sa iyo, pre-ayusin ang pangangalaga ng specialty sa labas ng network sa HMO -hanapin ang iyong HMO sa loop.
- Nasa gitna ka ng isang komplikadong kurso ng espesyalidad na paggamot kapag naging miyembro ka ng HMO, at ang iyong espesyalista ay hindi bahagi ng HMO. Karamihan sa mga HMO ay nagpasiya kung o hindi mo maaaring tapusin ang kurso ng paggamot sa iyong kasalukuyang manggagamot sa isang case-by-case na batayan.
4. Ang iyong mga kinakailangan sa pagbabahagi ng gastos sa isang HMO ay karaniwang mababa.
Ang pagbabahagi ng gastos tulad ng mga deductibles , copayments , at coinsurance ay pinananatiling pinakamaliit sa isang HMO. Ang ilang HMOs na inisponsor ng employer ay hindi nangangailangan ng anumang deductible (o may minimal na deductible) at nangangailangan lamang ng isang maliit na copayment para sa ilang mga serbisyo. Dahil sa kanilang mababang gastos sa pagbabahagi at mababang mga premium , ang mga HMO ay itinuturing na isa sa mga pinaka-ekonomiko na mga pagpipilian sa segurong pangkalusugan.
Gayunpaman, sa indibidwal na merkado ng segurong pangkalusugan, kung saan ang mga 7 porsiyento ng populasyon ng US ay nakakuha ng kanilang coverage sa 2016, ang mga HMO ay may posibilidad na magkaroon ng mas mataas na deductibles at out-of-pocket cost. Sa ilang mga estado, ang mga plano lamang na magagamit sa indibidwal na merkado ay ang HMOs, na may mga deductibles na umabot hanggang mataas na ilang libong dolyar. Sa karamihan ng mga estado, may mga may mas kaunting pagpipilian na magagamit sa indibidwal na merkado sa mga tuntunin ng mga uri ng network ( HMO, PPO, EPO, o POS ), kumpara sa market-sponsored na employer, kung saan ang pagpili ng disenyo ng network ay nananatiling mas matatag.
HMO kumpara sa Iba Pang Mga Uri ng Seguro sa Kalusugan
Ang lahat ng mga uri ng mga pinamamahalaang pangangalaga sa seguro sa kalusugan (na kinabibilangan ng halos lahat ng pribadong coverage sa US) ay may ilang mga bagay na karaniwan. Halimbawa, ang walang plano sa pangangalaga ng pangangalaga sa pangangalaga ay magbabayad para sa pag-aalaga na hindi kinakailangang medikal, at ang lahat ng pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga ay may mga mekanismo sa lugar upang tulungan silang malaman kung anong pangangalaga ang kinakailangan sa medikal, at anong pangangalaga ang hindi.
Ang mga pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga tulad ng mga PPO, EPO, at mga plano ng POS ay naiiba sa mga HMO sa maraming paraan. Ang ilan ay magbabayad para sa pangangalaga sa labas ng network, at ang ilan ay hindi (dapat silang lahat, kung tunay na isang emergency). Ang ilan ay may mababang mga kinakailangan sa pagbabahagi ng gastos habang ang iba ay may mga mababaw na deductibles at nangangailangan ng mahalagang kabahagi-sa-seguro. Ang ilan ay nangangailangan ng isang pangunahing pangangalaga sa doktor, ngunit ang iba ay hindi.
Maaari kang matuto nang higit pa tungkol sa mga pagkakaiba sa pagitan ng mga uri ng planong pangkalusugan sa, HMO, PPO, EPO & POS-Ano ang Pagkakaiba at Aling Pinakamahusay?
> Pinagmulan:
> Kaiser Family Foundation. Coverage ng Segurong Pangkalusugan ng Kabuuang Populasyon. 2016.
> Kerer Family Foundation. Kabuuang Pag-enroll ng HMO. Enero 2016.