Ano ang Pagkakasakop ng Creditable?

Kredito na Pagsakop na Tinukoy at Ipinaliwanag sa Plain English

Sa mundo ng segurong pangkalusugan, ang creditable coverage ay saklaw ng seguro na mayroon ka sa nakaraan na makakuha ka ng credit para sa kapag nag-aaplay para sa bagong segurong pangkalusugan.

Bakit kailangan mo ng credit para sa naunang saklaw ng seguro? Sa ilang mga kaso, ang iyong bagong tagaseguro ay maaaring magpaparusa sa iyo dahil sa hindi pagkakaroon ng katulad na pagsakop sa nakaraan. Gayunpaman, kung mayroon kang katulad na creditable coverage sa nakalipas na nakaraan, makakakuha ka ng credit para sa coverage na iyon at hindi mapapahamak.

Dalawang Sitwasyon sa Aling Mga Mahahalagang Pagsakop sa Mga Bagay

Medicare Part D & Creditable Coverage

Kung hindi ka mag-sign up para sa saklaw ng iniresetang gamot ng Medicare Part D kapag ikaw ay karapat-dapat na karapat-dapat para sa mga ito, kadalasan kapag ikaw ay 65 taong gulang, ikaw ay mapaparusahan sa pamamagitan ng pagbabayad ng mas mataas na buwanang premium kung mamaya kang magpasya na bumili ng Medicare Part D coverage.

Ang panuntunang ito ay nasa lugar upang mapigilan ang mga tao sa paglalaro ng system. Kung wala ang patakaran na ito, ang mga tao ay maaaring pigilan ang coverage ng Part D upang makatipid sa mga buwanang premium kapag mayroon silang mababang gastos sa gamot, ngunit mag-sign up para sa coverage ng Part D kapag ang kanilang buwanang gamot ay mas mahal kaysa sa buwanang mga gastos sa seguro. Pinipigilan ng Medicare ang paglalaro ng system na ito sa pamamagitan ng paggawa ng mga taong nag-sign up para sa Medicare Part D late na magbayad ng multa sa pananalapi sa anyo ng mas mataas na buwanang premium. Para sa bawat buwan pumunta ka nang walang coverage, ang iyong Medicare Part D premium ay magiging mas mataas ng 1%. Kung ikaw ay mag-sign up nang 25 buwan, ang iyong mga premium ay 25% mas mataas hangga't mayroon kang Medicare Part D.

Gayunpaman, hindi gaanong makatarungan na parusahan ka ng mas mataas na premium kung ang dahilan kung bakit hindi ka bumili ng saklaw ng Medicare Part D noong ikaw ay naging karapat-dapat ay dahil mayroon kang katulad na pagkakasakop ng iniresetang gamot sa pamamagitan ng iyong employer, unyon, tagapag-empleyo ng asawa, o isang retirado plano. Sa kasong ito, hindi mo sinusubukang i-laro ang system; sinusubukan mong maiwasan ang pagbabayad ng dalawang beses para sa parehong coverage.

Ipasok ang konsepto ng creditable coverage. Kung maaari mong ipakita na mayroon kang iba pang saklaw na nagbibigay ng mga katulad na benepisyo, bibigyan ka ng credit para sa pagkakasakop at babayaran mo ang normal na premium, hindi ang premium na multa.

Ang pagsakop sa iniresetang gamot na binibilang bilang creditable coverage para sa Medicare Part D ay dapat matugunan ang parehong mga sumusunod na pamantayan:

Paano mo malalaman kung ang iyong kasalukuyang saklaw ng iniresetang gamot ay maaaring mabilang bilang creditable coverage para sa Medicare Part D? Dapat sabihin sa iyo ng iyong kasalukuyang tagaseguro. Ang mga insurer ay dapat magpadala ng isang paunawa ng creditable coverage sa lahat ng kanilang mga enrollees na karapat-dapat para sa coverage ng Medicare Part D. Ang paunawang ito ay dapat dumating bago ang iyong unang bahagi ng bahagi ng pagiging karapat-dapat ng Medicare D at bago ang bawat kasunod na bukas na panahon ng pagpapatala .

Medicare Part B & Creditable Coverage

Ang parehong pangunahing patakaran ay totoo para sa Medicare Part B. Ito ang bahagi ng Medicare na sumasaklaw sa mga serbisyong outpatient at doktor, at lahat ng mga benepisyaryo ng Medicare ay nagbabayad ng premium para sa coverage ng Part B (hindi katulad ng Part A, na libre para sa karamihan sa mga nagpapatala, dahil binayaran nila ang mga buwis sa payroll sa Medicare sa kanilang mga taon ng pagtatrabaho).

Ngunit ang parusa ay kinalkula nang kaunti sa iba. Para sa bawat 12-buwang tagal ng panahon na hindi mo nag-enroll sa Bahagi B pagkatapos na ikaw ay karapat-dapat, at sa panahong wala kang creditable coverage na kinuha ang lugar ng coverage ng Part B, ang iyong Part B na premium ay tataas ng 10 porsiyento. Kaya kung hindi ka mag-enroll sa Bahagi B hanggang 37 na buwan pagkatapos na karapat-dapat ka, at wala kang creditable coverage sa panahong iyon, babayaran mo ang mga premium ng Part B na 30 porsiyento na mas mataas kaysa sa standard rate, para sa ang natitirang bahagi ng oras na mayroon kang saklaw ng Part B.

Kung aalisin mo ang pagpapatala sa Bahagi B, ang iyong creditable coverage ay kailangang mula sa kasalukuyang plano na inisponsor ng employer (iyo o sa iyong asawa).

Hindi tulad ng Part D, na inilarawan sa itaas, ang mga benepisyo sa kalusugan ng retirado ay hindi itinuturing na creditable coverage para sa pagkaantala ng Bahagi B. Kung mayroon kang mga benepisyo sa kalusugan ng retirado, kakailanganin mong magpatala sa Bahagi B kapag ikaw ay unang karapat-dapat upang maiwasan ang isang potensyal na multa sa ibang Pagkakataon.

Mga Pagbubukod ng Kondisyon sa Kasalukuyang Buhay, Panahon ng Paghihintay, at Pagsakop sa Kredito

Bago ang Ang Abot-kayang Pangangalaga sa Batas , ang mga naunang kondisyon ay isang balakid para sa mga taong nakakuha ng saklaw sa indibidwal na merkado, at kahit sa market-sponsored na employer. Sa indibidwal na merkado, ang mga insurer sa karamihan ng mga estado ay maaari lamang tanggihan ang mga application mula sa mga taong may mga umiiral na kondisyon, ibukod ang pre-umiiral na kalagayan nang walang katapusan, o dagdagan ang premium. Sa pangkalahatan ay hindi mahalaga kung ang tao ay may naunang creditable coverage o hindi.

Ngayon, ang ACA ay nagbabawal sa mga pre-umiiral na kondisyon sa pagbubukod sa lahat ng komprehensibong plano sa seguro ng malalaking medikal maliban sa mga lolo-laksang indibidwal na mga plano sa kalusugan. Ang mga pinagsama-samang mga plano ay hindi magagamit para sa pagbili mula noong 2010, ngunit ang mga tao na nagkaroon ng mga ito mula noong bago ang ACA ay enacted ay maaaring panatilihin ang mga ito hangga't ang seguro ay nagpapahintulot sa kanila na manatiling may puwersa, at marami sa mga plano ay pre-umiiral mga pagbubukod ng kondisyon.

Ngunit sa merkado na inisponsor ng tagapag-empleyo, ang limitasyon ng mga kondisyon ng pre-umiiral na mga kondisyon mula sa kalagitnaan ng dekada 1990 ay ang limitasyon ng Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Sa ilalim ng HIPAA, ang mga plano na inisponsor ng employer ay hindi maaaring tanggihan ang mga enrollees batay sa kasaysayan ng medikal, at bagama't pinahihintulutan ang mga umiiral na kondisyon na naghihintay ng panahon, maaari silang mabawasan o matanggal kapag ang mga nagpapatala ay nagpakita ng katibayan ng naunang creditable coverage. Upang matuto nang higit pa tungkol sa kung paano nakatulong ang HIPAA sa mga tao na may mga pre-umiiral na mga kondisyon gamitin ang kanilang creditable coverage, tingnan ang "Mga Kundisyon na Nauna sa Pag-Uulit - Pag-unawa sa Mga Hindi Kuwalipikasyon at Pagkakonsulta ."

Kahit na ang mga proteksyon ng HIPAA ay nananatili sa lugar, ang mga taong nagpapatala sa mga plano na inisponsor ng employer ay hindi na kailangang magpakita ng katibayan ng creditable coverage upang maiwasan ang mga umiiral na kondisyon na naghihintay ng panahon, dahil hindi pinapayagan ng ACA ang naturang mga panahon ng paghihintay.

Pinagmulan:

Code of Federal Regulations, 42 CFR 423.46 - Huling parusa sa pagpapatala.

Code of Federal Regulations, 42 CFR 423.56 - Pamamaraan upang matukoy at idokumento ang creditable na katayuan ng saklaw ng iniresetang gamot.

Medicare.gov. Bahagi B Late Enrollment Penalty.

Medicare.gov. Pansinin ng Pagsaklaw sa Pagsaklaw.