Maaaring May Times Kung saan Kinakailangan ang isang Out-of-Network Provider
Ang isang out-of-network provider ay isa na hindi nakontrata sa iyong kompanya ng seguro para sa pagsasauli ng nagugol sa isang negatibong rate. Ang ilang mga planong pangkalusugan, tulad ng HMOs , ay hindi binabayaran ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network, na nangangahulugang bilang pasyente, ikaw ang mananagot sa buong halaga na sisingilin ng iyong doktor. Ang iba pang mga planong pangkalusugan ay nag-aalok ng coverage para sa mga tagapagkaloob ng wala sa network, ngunit ang iyong responsibilidad sa pasyente ay mas mataas kaysa sa kung nakakakita ka ng isang nasa network na tagapagkaloob.
Mga Dahilan sa Pagpili ng Pangangalaga sa Kalusugan ng Out-of-Network
Bagama't ito ay maaaring magbayad sa iyo ng mas maraming pera, maaaring may mga pagkakataon na maaaring kailanganin mo, o kahit na maipapayo, na gumamit ng isang out-of-network provider.
Minsan wala kang pagpipilian, o makatuwiran lang na pumili ng isang hindi pang-network na tagapangalaga ng kalusugan. Nasa ibaba ang isang listahan ng mga sitwasyon kung saan maaari kang mag-apela para sa saklaw ng network, o maaaring awtomatikong ibibigay ito:
Mga emerhensiya: Sa isang kagyat na sitwasyon, dapat kang humingi ng pinakamalapit na tulong na magagamit. Ang Abot-kayang Pangangalaga sa Batas ay nangangailangan ng mga tagaseguro upang masakop ang pangangalagang pang-emergency na para bang nasa network ito, anuman ang pangangalaga ng emerhensiya ay nakuha sa isang pasilidad na nasa network o out-of-network. Gayunpaman, maaari kang magpadala ng balanse ng balanse sa labas ng network at mga doktor sa labas ng network, at ang balanse sa pagsingil ay hindi pinaghihigpitan ng ACA (bagaman pinigilan ito ng ilang mga estado ). Kung ito ay hindi tunay na isang emergency, ang iyong pagbisita ay hindi mapoproseso bilang in-network na paggamot; dapat kang pumunta sa isang sakop na provider sa halip.
Espesyal na pangangalaga: Kung mayroon kang isang bihirang sakit na kung saan walang espesyalista ang kasama sa iyong plano, ang pangangalaga sa labas ng network ay maaaring mahalaga.
Ang pagpapalit ng mga tagapagkaloob ay nakakaapekto sa iyong kalusugan: Kung ikaw ay nasa gitna ng paggamot para sa malubhang o end-of-life na mga isyu, at ang iyong provider ay umalis sa network, maaaring nasa iyong pinakamahusay na interes na ipagpatuloy ang pangangalagang iyon sa pamamagitan ng pag-alis ng network.
Maaari kang mag-apela para sa patuloy na coverage sa network, kung para lamang sa isang tagal ng panahon o isang hanay ng mga pagbisita.
Pag-aalaga sa labas ng lungsod: Kung kailangan mo ng pangangalagang medikal habang malayo sa bahay, maaaring kailangan mong lumabas sa network, ngunit may ilang mga tagaseguro ay hahawakan ang iyong pagbisita sa isang di-kalahok na tagapagkaloob na parang nasa network. Gayunpaman, ang mga tagapagkaloob sa network ay maaaring makuha. Kung ito ay hindi isang emergency, pinakamahusay na makipag-ugnay sa iyong insurer unang upang malaman.
Mga isyu sa kalapitan: Kinakailangan ng ACA ang mga tagaseguro upang mapanatili ang mga network ng tagapagkaloob na sapat na batay sa distansya at oras na kailangang maglakbay ng mga miyembro upang maabot ang isang medikal na tagapagkaloob, ngunit ang mga alituntunin sa mga tuntunin ng kung ano ang sapat na nag-iiba mula sa isang estado patungo sa isa pa. Kung nakatira ka sa isang rural na lugar at walang makatotohanang pag-access sa isang in-network provider sa iyong lugar, ang iyong patuloy na kalusugan ay maaaring depende sa paggamit ng isang di-kalahok na doktor. Sa mga kasong ito, maaari kang mag-apela upang makakuha ng coverage para sa isang out-of-network provider sa iyong lugar.
Mga kalamidad sa likas na yaman: Mga baha, malawakang sunog, bagyo, at buhawi ay maaaring sirain ang mga pasilidad ng medikal at pinipilit ang mga tao na lumikas sa iba pang mga lugar kung saan dapat silang humingi ng pangangalagang pangkalusugan. Kung minsan, ang mga pasyente na ito ay maaaring maging karapat-dapat para sa mga rate ng in-network bilang bahagi ng isang deklarasyon ng emerhensiya ng gobyerno ng estado o pederal.
Maaaring magpadala ka pa rin ng bill ng provider sa labas ng network
Mahalagang tandaan na kahit na ginagamot ng iyong kompanya ng seguro ang iyong pangangalaga sa labas ng network na tila nasa network na ito, ang pederal na batas ay hindi nangangailangan ng out-of-network provider upang tanggapin ang pagbabayad ng iyong kumpanya ng seguro bilang kabayaran sa buo.
Halimbawa, sabihin nating ang iyong kompanya ng seguro ay may " makatwirang at kaugalian " na rate na $ 500 para sa isang tiyak na pamamaraan, at nakilala mo na ang iyong in-network na deductible. Pagkatapos ay nagtatapos ka sa isang sitwasyon kung saan ang isang tagabigay ng serbisyo sa labas ng network ay nagsasagawa ng pamamaraan, ngunit ito ay isa sa mga sitwasyong inilarawan sa itaas at ang iyong kompyuter ay sumang-ayon na magbayad ng $ 500.
Ngunit kung nag-charge ang out-of-network provider $ 800, maaari ka pa ring magpadala sa iyo ng bill para sa iba pang $ 300.
Ito ay tinatawag na pagsingil sa balanse , at karaniwan ay legal kung ang provider ay wala sa network ng iyong planong pangkalusugan.
Sinasabi ng ilang mga estado ang isyung ito para sa ilang mga sitwasyon, kabilang ang Florida (mga tagapagbigay ng wala sa network na nagtatrabaho sa mga in-network na ospital) at New York (mga sitwasyong pang-emergency). Ngunit sa pamamagitan at malaki, ang pagsingil sa balanse ay isang isyu pa rin kapag ang mga pasyente ay tumatanggap ng pangangalaga sa labas ng network ng kanilang tagaseguro.
> Pinagmulan:
> Mga Sentro para sa Mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid, Sentro para sa Impormasyon ng Mamimili at Pagkontrol sa Seguro. Mga Mapagpapatunay na Mga Alituntunin sa Pagpapatupad ng Pangangalaga, Itakda ang 1. Mga Serbisyong Pang-Emergency na Out-of-Network.
> Commonwealth Fund. Balanse sa Pagsingil sa pamamagitan ng Mga Nagbibigay ng Serbisyo: Pagtatasa ng Mga Proteksyon ng Consumer sa Buong Estado . 2017.
> Urban Institute. Robert Wood Johnson Foundation. Pagtitiyak ng Pagsunod sa Mga Pamantayan sa Adequacy sa Network: Mga Aralin Mula sa Apat na Estado . Marso 2017.