Ang pagsingil sa balanse ay mangyayari pagkatapos mong mabayaran ang iyong deductible , coinsurance o copayment at binayaran din ng iyong kompanya ng seguro ang lahat ng bagay na obligadong bayaran ang iyong medikal na bill. Kung mayroon pa ring balanse na nautang sa bill na iyon at inaasahan ng doktor o ospital na bayaran mo ang balanse na iyon, ikaw ay balanseng ginugol.
Legal ba ang Billing sa Balanse o Hindi?
Minsan ito ay legal, at kung minsan ito ay hindi; depende ito sa mga pangyayari at mga batas sa seguro ng iyong estado.
Ang pagsingil sa balanse ay karaniwang ilegal :
- Kapag mayroon kang Medicare at gumagamit ka ng isang health care provider na tumatanggap ng Medicare assignment.
- Kapag mayroon kang Medicaid at ang iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay may kasunduan sa Medicaid.
- Kapag ang iyong doktor o ospital ay may kontrata sa iyong planong pangkalusugan at higit sa iyo ang pagsingil sa pinahihintulutan ng kontrata.
Sa bawat isa sa mga kasong ito, ang kasunduan sa pagitan ng tagapagkaloob ng pangangalaga ng kalusugan at ng Medicare, Medicaid, o ng iyong kompanya ng seguro ay nagsasama ng isang sugnay na nagbabawal sa pagsingil sa balanse. Halimbawa, kapag ang isang ospital ay nag-sign up sa Medicare upang makita ang mga pasyente ng Medicare, dapat itong sumang-ayon na tanggapin ang rate ng negosyong Medicare, kasama ang iyong deductible na pagbabayad, bilang buong bayad. Tinatawag itong pagtanggap sa tungkuling Medicare .
Karaniwang legal ang pagsingil sa pagsingil:
- Kapag gumagamit ka ng isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na walang kaugnayan o kontrata sa iyong kompanyang nagseseguro, Medicare, o Medicaid. Ito ay karaniwan sa mga gawi sa medikal na concierge , at ito rin ang kaso kung humingi ka ng pangangalaga sa labas ng network ng iyong plano sa segurong pangkalusugan. Ang iyong plano ay maaaring sumasakop sa ilang mga gastos sa labas ng network, ngunit ang tagapagbigay ng out-of-network ay hindi obligado na tanggapin ang iyong seguro ng pagbabayad bilang kabayaran sa buo; maaari silang magpadala sa iyo ng isang singil para sa natitirang mga singil, kahit na higit pa ito kaysa sa out-of-network na copay o deductible ng iyong plano.
- Kapag nakakakuha ka ng mga serbisyo na hindi sakop ng iyong health insurance policy, kahit na nakakakuha ka ng mga serbisyong iyon mula sa isang provider na may kontrata sa iyong planong pangkalusugan. Ang sitwasyong ito ay karaniwan para sa mga kosmetikong pamamaraan na hindi medikal na kinakailangan. Sa kasong ito, mananagot ka sa buong kuwenta.
Dahil ang segurong pangkalusugan ay kinokontrol ng bawat estado, ang mga batas ng estado ay maaaring makaapekto kung at kung ang balanse sa pagsingil ay legal. Ang ilang mga estado ay may mga partikular na batas tungkol sa pagsingil sa balanse na naiiba sa mga pangunahing prinsipyo sa itaas. Matuto nang higit pa tungkol sa mga batas ng estado sa pagsingil sa balanse mula sa Kaiser Family Foundation.
Paano Gumagana ang Billing Balance
Kapag nakakuha ka ng pangangalaga mula sa isang doktor, ospital, o iba pang tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan na hindi bahagi ng network ng tagapagbigay ng seguro (o, kung mayroon kang Medicare, mula sa isang tagabigay ng serbisyo na hindi tumatanggap ng Medicare na pagtatalaga), maaaring bibilhin ka sa anumang nais niyang i-charge mo. Dahil hindi na-negotiate ng iyong kompanya ng seguro ang anumang mga rate sa provider na iyon, hindi siya nakagapos sa isang kontrata sa iyong planong pangkalusugan.
Kung ang iyong kompanya ng seguro sa kalusugan ay sumang-ayon na magbayad ng isang porsyento ng iyong pangangalaga sa labas ng network , ang plano sa kalusugan ay hindi nagbabayad ng isang porsyento kung ano ang aktwal na sinisingil . Sa halip, nagbabayad ito ng isang porsyento kung ano ang sinasabi nito ay dapat na sisingilin, kung hindi man ay kilala bilang isang makatwirang at kaugalian na halaga. Tulad ng maaari mong hulaan, ang makatwirang at karaniwang halaga ay kadalasang mas mababa kaysa sa halaga na aktwal mong sinisingil. Ang bayarin sa balanse ay mula sa agwat sa pagitan ng kung ano ang sinasabi ng insurer ay makatwiran at kaugalian, at kung ano talaga ang singil ng doktor o ospital.
Narito ang isang halimbawa para sa isang ospital na may 20% kabahagi-sa-seguro para sa in-network na ospital at 40% na kabahagi-sa-seguro para sa ospital sa labas ng network:
| In-network hospital (20% coinsurance) | Out-of-network ospital (40% kabahagi-sa-seguro) na may bayarin sa balanse | |
| Ang mga singil sa Hospital | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Ang negosyante ay makipag-ayos ng isang diskwento na rate | $ 40,000 | Walang diskwento dahil ang ospital na ito ay wala sa network |
| Makatwirang at kaugalian na tagatangkilik | $ 45,000 | |
| Bayad ng insurer | $ 32,000 (80% ng diskwento na $ 40,000) | $ 27,000 (60% ng makatwirang at kaugalian na $ 45,000) |
| Nagbabayad ka ng coinsurance | $ 8,000 (20% ng $ 40,000) | $ 18,000 (40% ng $ 45,000) |
| Balanse ang halagang bayad | $ 0 | $ 15,000 (Ang orihinal na bayarin ng ospital ay nagbabawas ng mga pagbabayad ng seguro at kabahagi sa seguro) |
| Kapag binayaran nang buo, nagbayad ka | $ 8,000 | $ 33,000 (Ang iyong coinsurance kasama ang natitirang balanse.) |
Kailan Nangyayari ang Pagsingil sa Balanse?
Sa Estados Unidos, ang balanse sa pagsingil ay kadalasang nangyayari kapag nakakuha ka ng pangangalaga mula sa isang doktor o ospital na hindi bahagi ng network ng tagapagkaloob ng iyong seguro sa kalusugan ng kumpanya o hindi tumatanggap ng tungkulin ng Medicare.
Sorpresa sa Pagsingil sa Balanse: Mga Tagabigay ng Out-of-Network na Nagtatrabaho sa Mga Pasilidad sa Mga Network
Maaaring mangyari ito nang hindi inaasahan, kahit na subukan mong manatili sa network. Halimbawa, pumunta ka sa isang in-network na ospital, ngunit ang radiologist na nagbabasa ng iyong mga x-ray ay hindi nasa network. Ang bayarin mula sa ospital ay sumasalamin sa rate sa network at hindi napapailalim sa pagsingil ng pagsingil, ngunit ang radiologist, dahil wala siyang kontrata sa iyong kompanyang nagseseguro, maaaring singilin ka sa anumang nais niya at libre ang balanse ang panukalang-batas. Ang mga katulad na sitwasyon ay lumalabas sa:
- Anesthesiologists
- Mga patologo (mga doktor ng laboratoryo)
- Mga Neonatologist (mga doktor para sa mga bagong silang na sanggol)
- Ang mga Intensivist (mga doktor na espesyalista sa mga pasyente ng ICU)
- Ang mga ospital (mga doktor na espesyalista sa mga pasyenteng naospital)
- Mga Radiologist (mga doktor na nagpapaliwanag ng mga x-ray at pag-scan)
- ER doktor
- Ang mga mahuhusay na tagapagkaloob ng medikal na kagamitan (ie, ang kumpanya na nagbibigay ng mga panaklay, brace, wheelchair, atbp na kailangan ng mga tao pagkatapos ng medikal na pamamaraan)
- Mga serbisyo na natanggap mula sa isang provider na pinili ng ibang tao. Maaaring mangyari ito kapag mayroon kang pap-smear o isang biopsy na ginawa sa opisina ng iyong doktor, o dugo na iginuhit ng iyong nars sa kalusugan ng tahanan. Kung ang iyong doktor o nars ay nagpapadala ng ispesimen sa isang out-of-network na lab, ang lab na iyon ay maaaring balansehin ang iyong bill.
Ang mga sitwasyon sa pagsingil sa balanse ng "sorpresa" ay lalo na nagpapasuko sa mga pasyente, na madalas na naniniwala na hangga't napili nila ang isang pasilidad na medikal sa network, ang lahat ng kanilang pangangalaga ay sasakupin sa ilalim ng mga termino sa network ng kanilang planong pangkalusugan. Upang matugunan ang sitwasyong ito, ang ilang mga estado ay nagpatibay ng mga patakaran sa proteksyon ng consumer na limitado ang pagsingil sa pagsasaalang-alang sa balanse (mahalagang tandaan na ang mga panuntunan ng estado ay karaniwang nalalapat lamang sa mga regulasyon sa kalusugan ng estado. Ang mga plano sa sarili na nakaseguro, na kung ano ang ginagamit ng mga malalaking employer, ay kinokontrol ng pederal na batas, sa ilalim ng ERISA):
- Ang Arizona ay nagpatibay ng Senado Bill 1441 sa 2017. Ito ay magkakabisa sa 2019, at magpapahintulot sa mga pasyente na makatanggap ng isang surpresa ng balanse ng balanse (mula sa isang out-of-network provider na nagsagawa ng mga serbisyo sa isang pasilidad sa network) ng $ 1,000 o higit pa upang maghanap arbitrasyon. Ang proseso ng arbitrasyon ay ganap na lutasin ang isyu sa pagitan ng medikal na tagapagkaloob at ng kompanya ng seguro, sa gayon ay pinababayaan ang pasyente ng responsibilidad para sa balanse na bayarin.
- Ang New York ay protektado ng mga pasyente mula sa billing balance ng sorpresa mula pa noong 2015.
- Nagtibay ang California AB72 noong 2016; Nalalapat ito sa mga plano na inisyu o na-renew sa o pagkatapos ng Hulyo 1, 2017, at pinipigilan ang mga pasyente na magbayad ng mga singil sa network para sa pangangalaga na natanggap sa mga pasilidad sa network.
- Ang Florida ay nagpatupad ng HB221 noong 2016. Ang batas ay nagpoprotekta sa mga pasyente mula sa pagsingil sa balanse ng sorpresa sa mga emerhensiyang sitwasyon at sa mga sitwasyon kung saan ang pasyente ay naghahanap ng pangangalaga sa isang pasilidad sa network at pagkatapos ay ginamot-nang walang ibang pagpipilian-sa pamamagitan ng isang out-of-network provider sa loob ng pasilidad.
- Ang Maryland, Illinois, at Connecticut ay mayroon ding mga regulasyon na nagpoprotekta sa mga mamimili mula sa pagsingil sa balanse ng kuryente. Maraming iba pang mga estado ang may mga bahagyang proteksyon sa lugar.
Ang balanse sa pagsingil ay hindi kadalasang nangyayari sa mga tagabigay ng serbisyo sa network o provider na tumatanggap ng pagtatalaga sa Medicare dahil, kung balansehin nila ang pagsingil sa iyo, nilalabag nila ang mga tuntunin ng kanilang kontrata sa iyong kompanyang nagseseguro o Medicare. Maaaring mawalan sila ng kontrata, harapin ang mga multa, magdusa ng malubhang kaparusahan, at kahit na harapin ang mga kriminal na singil sa ilang mga kaso.
Ang isang eksepsiyon sa nangyayari kapag gumagamit ka ng isang nasa network provider, ngunit nakakakuha ka ng isang serbisyo na hindi saklaw ng iyong segurong pangkalusugan. Sapagkat ang isang kompanyang nagseseguro ay hindi makipag-ayos ng mga rate para sa mga serbisyo na hindi nito sakop, hindi ka protektado ng negatibong diskuwento ng tagaseguro. Ang provider ay maaaring singilin ang anumang nais niya, at responsable ka para sa buong panukalang batas.
Kung Ikaw ay Nabawasan ang Balanse
Kung nakatanggap ka ng kuwenta sa balanse o isinasaalang-alang ang pagkuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na magreresulta sa balanse ng kuwenta, mayroon kang ilang mga pagpipilian kung paano haharapin ang sitwasyon. Alamin kung ano ang iyong mga pagpipilian at kung anong mga estratehiya ang maaari mong gamitin upang mahawakan ang pagsingil sa balanse sa " Pagsingil sa Balanse-Kung Paano Ito Pangasiwaan, Kung Ano ang Gagawin ."
> Pinagmulan:
> Commonwealth Fund. Balanse sa Pagsingil sa pamamagitan ng Mga Tagapagbigay ng Pangangalagang Pangkalusugan: Pagtatasa ng Mga Proteksyon ng Consumer sa Buong Estado
> Kagawaran ng Paggawa ng Estados Unidos. Employee Retirement Income Security Act.