Isang Kontratadong Grupo ng Mga Tagatustos ng Pangangalagang Pangkalusugan
Ang isang network ng tagapagkaloob ng seguro sa kalusugan ay isang grupo ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na nakipagkontrata sa isang carrier ng segurong pangkalusugan (sa pamamagitan ng isang HMO, EPO, o PPO ) upang magbigay ng pangangalaga sa isang diskwento.
Kabilang sa network ng isang planong pangkalusugan ang mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan tulad ng mga doktor sa pangunahing pangangalaga , espesyalista sa mga manggagamot, mga laboratoryo, mga pasilidad ng X-Ray, mga kumpanya sa pangangalagang pangkalusugan sa bahay, hospisyo , mga tagapagdulot ng medikal na kagamitan, mga sentro ng pagbubuhos, mga kiropraktor, mga podiatrist, at parehong mga sentro ng operasyon.
Nais ng mga kompanya ng segurong pangkalusugan na gamitin ang mga provider sa kanilang network para sa dalawang pangunahing dahilan:
- Nakamit ng mga tagabigay ng serbisyo ang mga pamantayan sa kalidad ng planong pangkalusugan.
- Sumang-ayon sila na tanggapin ang isang negotiated diskwento rate para sa kanilang mga serbisyo, sa kalakalan para sa dami ng pasyente na matatanggap nila sa pamamagitan ng pagiging bahagi ng network ng plano.
Bakit ang Mga Layunin ng Network ng iyong Health Plan
Magbabayad ka ng mas mababang mga copay at seguro kapag nakuha mo ang iyong pangangalaga mula sa isang tagapagkaloob na nasa network, kumpara sa kapag nakuha mo ang iyong pangangalaga mula sa isang provider ng wala sa network . Sa katunayan, maraming HMO ang hindi magbabayad para sa pangangalaga na natanggap mo mula sa isang out-of-network na tagapagkaloob maliban sa ilalim ng mga pangyayari . Kahit na mas mababa ang mahigpit na PPOs karaniwang sinisingil ng 20 o 30 porsiyento na co-insurance para sa mga tagapagbigay sa network at 50 o 60 na porsiyento na co-insurance para sa mga provider ng wala sa network, at malamang na magkaroon ng mas mataas na mga deductibles at out-of-pocket maximums kapag pumunta ka sa labas ng network.
Ang isang in-network provider ay nag-uutos ng direkta sa iyong planong pangkalusugan, ang pagkolekta lamang ng copay o deductible na halaga mula sa iyo sa oras ng mga serbisyo (para sa coinsurance, na isang porsyento ng kabuuang halaga- mas mababa sa flat rate tulad ng copay at deductible-ito ay sa pangkalahatan ay mas mahusay na hilingin sa provider na magbayad ng seguro muna, at pagkatapos ay matukoy ang iyong bill batay sa negatibong rate na ang carrier ay may provider).
Gayunpaman, ang isang tagapagbigay ng out-of-network ay hindi maaaring mag-file ng isang claim sa seguro para sa iyo. Sa katunayan, maraming nag-aatas na bayaran mo ang buong bill mismo at pagkatapos ay magsumite ng claim sa iyong kompanya ng seguro upang mabayaran ka ng kompanya ng seguro. Iyon ay maraming pera sa harap mula sa iyo, at kung may problema sa claim, ikaw ang isa na nawala ang pera.
Ang isang in-network provider ay hindi pinapayagan na balansehin-kuwenta ka. Dapat nilang tanggapin ang kinontratang rate, kabilang ang iyong copay o coinsurance, bilang kabayaran sa buo o ang mga ito ay lumalabag sa kanilang kontrata sa iyong kumpanya ng segurong pangkalusugan.
Ngunit dahil wala sa anumang kontrata ang mga provider sa labas ng network sa iyong kompanya ng seguro, ang mga tuntunin ay hindi nalalapat sa kanila. Sa ilang mga estado, ang isang tagapagbigay ng out-of-network ay maaaring singilin ka sa anumang pinili nila, anuman ang sinasabi ng iyong kompanya ng seguro sa kalusugan ay isang makatwirang at kaugalian na bayad para sa serbisyong iyon. Dahil ang iyong kompanya ng seguro ay magbabayad lamang ng isang porsyento ng mga makatwirang at kaugalian na bayad, ikaw ay nasa hook para sa buong natitirang bayarin na may isang out-of-network provider. Kaya, ang isang nasa network na tagapagkaloob ay karaniwang ang pinakamahusay na pagpipilian.
Nagbabago ang mga network ng tagapagbigay ng serbisyo sa ilalim ng ACA
Ang Abot-kayang Pangangalaga sa Batas, na nakaharap sa malamang pagpapawalang bisa at kapalit sa ilalim ng Trump Administration , ay nangangailangan ng mga planong pangkalusugan upang masakop ang mga serbisyong pang-emerhensiyang nasa labas ng network na may parehong pagbabahagi ng gastos na magagamit nila kung ang provider ay nasa network.
Ngunit walang kinakailangan na ang out-of-network na emergency room ay tanggapin ang bayad sa antas ng network ng iyong kalusugan bilang bayad-sa-buong. Iyon ay nangangahulugang ang ospital ay pinapayagan pa rin na balansehin ang kuwenta para sa bahagi ng pangangalaga sa emerhensiya na iyong natanggap na hindi binabayaran ng pagbayad sa antas ng network ng iyong plano sa kalusugan (maaari mong makita kung paano ito mangyayari, kapag isinasaalang-alang mo na ang mga plano sa kalusugan ay makipag-negosasyon nang mas mababa singil sa kanilang mga in-network na ospital, at ang isang out-of-network na ospital ay hindi maaaring isaalang-alang ang mas mababang mga singil na sapat).
Sa indibidwal na merkado (segurong pangkalusugan na binibili mo para sa iyong sarili, sa halip na pagkuha mula sa isang tagapag-empleyo o mula sa isang programa ng gobyerno tulad ng Medicare o Medicaid ), ang mga network ng tagapagkaloob ay nakapagpapahina sa nakaraang ilang taon.
Mayroong iba't ibang mga kadahilanan para dito, kabilang ang:
- Ang mga carrier ng seguro sa kalusugan ay nakatutok sa paghahanap ng mga nagbibigay na nag-aalok ng pinakamahusay na halaga
- Ang mga maliliit na network ay nagbibigay ng mga carrier ng higit pang mga bargaining power sa mga tuntunin ng pagpepresyo.
- Ang mga plano sa malawak na network ng PPO ay may posibilidad na maakit ang mga pasyente na may sakit, at ang mga nagresultang gastos sa pag-claim ay mas mataas.
- Ang mga HMO na may mga kinakailangang tagapangasiwa ay tumutulong sa mga tagaseguro na mapanatili ang mga gastos pababa, kumpara sa mga PPO na kung saan ang mga pasyente ay maaaring mag-opt upang pumunta nang direkta sa isang espesyalista na mas mataas ang gastos.
Ang mga carrier ng seguro sa indibidwal na merkado ay hindi na gumamit ng medikal na underwriting upang tanggihan ang coverage sa mga taong may mga kasalukuyang kondisyon (muli, ito ay maaaring magbago sa ilalim ng Trump Administration), at ang pagsaklaw na dapat nilang ibigay ay medyo uniporme at malawak, salamat sa ACA's mga mahahalagang pangangailangan sa kalusugan . Ang mga carrier ay limitado rin sa mga tuntunin ng porsyento ng mga dolyar na premium na maaari nilang gastusin sa mga gastos sa pangangasiwa.
Ang lahat ng ito ay umalis sa kanila na may mas kaunting mga pagpipilian para sa pakikipagkumpitensya sa presyo. Ang isang paraan na mayroon pa rin ang mga ito ay lumilipat mula sa mas mahal na malawak na plano sa PPO na mga plano upang paliitin ang mga HMO ng network. Iyon ay isang kalakaran sa maraming mga estado sa nakalipas na ilang taon, at ang ilang mga estado ay hindi na mayroong anumang mga pangunahing carrier na nag-aalok ng mga plano ng PPO sa indibidwal na merkado. Para sa malusog na mga enrollees, sa pangkalahatan ito ay hindi isang problema, dahil hindi sila may posibilidad na magkaroon ng malawak na listahan ng mga umiiral na provider na nais nilang patuloy na gamitin. Ngunit ang malawak na network PPO ay may posibilidad na mag-apela sa mga nagkakasakit na enrollees-sa kabila ng mas mataas na mga premium-dahil pinahihintulutan nila ang pag-access sa mas malawak na hanay ng mga espesyalista at mga pasilidad ng medikal. Dahil ang mga plano sa kalusugan ay hindi na maaaring magpakita ng diskriminasyon laban sa mga nagkasakit na may sakit sa pamamagitan ng pagtangging sumaklaw sa kanila, maraming mga carrier ang nagpasyang limitahan ang kanilang mga network sa halip.
Sa ilang mga estado, ang mga tiered network ay magagamit na ngayon, na may mas mababang gastos sa pagbabahagi para sa mga pasyente na gumagamit ng mga provider sa ginustong tier ng carrier.
Ang lahat ng ito ay nangangahulugan na ito ay mas mahalaga kaysa kailanman upang suriin ang mga detalye ng iyong plano sa kalusugan ng network, mas mabuti bago kailangan mong gamitin ang iyong coverage. Tiyaking nauunawaan mo kung saklaw ng iyong plano ang pag-aalaga sa labas ng network (maraming hindi) at kung gagawin nila, magkano ang halaga nito sa iyo. Tiyaking alam mo kung kailangan ka ng iyong plano na makakuha ng isang referral mula sa iyong doktor sa pangunahing pangangalaga bago ka makakita ng isang espesyalista, at para sa kung anong mga serbisyo ang kinakailangang pre-awtorisasyon . Kung mas alam mo ang tungkol sa network ng iyong plano, mas mababa ang kaabalahan nito kapag kailangan mong gamitin ang iyong coverage para sa isang makabuluhang claim sa medikal.
Na-update ni Louise Norris.
> Pinagmulan:
> Housedocs.house.gov. Pagsasama ng Proteksiyong Pasyente at Abot-kayang Pangangalaga sa Batas . Bilang susugan sa Mayo 1, 2010.
> Kaiser Family Foundation. Nagpapaliwanag ng Reporma sa Pangangalagang Pangkalusugan: Medical Loss Ratio (MLR). Pebrero 29, 2012.