Ang pagtanggi sa segurong pangkalusugan ay nangyayari kapag ang iyong kompanya ng seguro sa kalusugan ay tumangging magbayad para sa isang bagay.
Kilala rin bilang pagtanggi sa paghahabol, ang iyong seguro ay maaaring tumangging magbayad para sa isang paggamot, pagsubok, o pamamaraan pagkatapos mong gawin ito o habang naghahanap ka ng pre-authorization bago mo matanggap ang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan.
Kung Bakit Tinanggihan ng mga Tagatangkilik sa Kalusugan ang Mga Isyu sa Kalusugan
Mayroong daan-daang mga dahilan na maaaring tanggihan ng isang planong pangkalusugan ang pagbabayad para sa isang serbisyong pangkalusugan.
Ang ilang mga kadahilanan ay simple at medyo madali upang ayusin, ang ilan ay mas mahirap na matugunan.
Ang mga karaniwang dahilan para sa isang pagtanggi sa segurong pangkalusugan ay ang:
- Paghahalo ng mga papeles. Halimbawa, nagsumite ang opisina ng iyong doktor ng isang paghahabol para sa John Q. Public, ngunit ang iyong tagaseguro ay nakalista bilang John O. Public.
- Naniniwala ang insurer na ang hiniling na serbisyo ay hindi kinakailangang medikal . Mayroong dalawang posibleng dahilan para sa:
- Hindi mo talaga kailangan ang hiniling na serbisyo.
- Kailangan mo ang serbisyo, ngunit hindi mo kumbinsido ang iyong tagatangkilik sa kalusugan ng iyon. Marahil kailangan mong magbigay ng karagdagang impormasyon tungkol sa kung bakit kailangan mo ang hiniling na serbisyo.
- Nais ng insurer na subukan mo ang ibang, karaniwang mas mura, opsyon muna. Sa kasong ito, maraming beses na ang aprubadong serbisyo ay maaprubahan kung susubukan mo ang mas mura na opsiyon muna at hindi ito gumagana.
- Ang hiniling na serbisyo ay hindi isang sakop na benepisyo. Ito ay karaniwan para sa mga bagay tulad ng cosmetic surgery o paggamot na hindi naaprubahan ng FDA.
- Ang iyong plano sa kalusugan ay hindi aprubahan ang serbisyo kung ito ay ibinigay ng partikular na tagapangalaga ng kalusugan ngunit aprubahan ang serbisyo kung gumagamit ka ng ibang provider. Sa kasong ito, maaaring maaprubahan ang serbisyo kung pumili ka ng ibang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Kung hindi naman, maaari mong subukan na kumbinsihin ang kompanya ng seguro na ang iyong napiling provider ay ang tanging provider na may kakayahang magbigay ng serbisyong ito.
- Hindi sapat ang impormasyon na ibinigay sa kahilingan ng paghahabol o pre-authorization. Halimbawa, humiling ka ng MRI ng iyong paa, ngunit hindi nagpadala ang iyong opisina ng doktor ng anumang impormasyon tungkol sa kung ano ang mali sa iyong paa.
- Hindi mo sinunod ang mga patakaran. Sabihin nating ang iyong planong pangkalusugan ay nag- aatas sa iyo na makakuha ng paunang awtorisasyon para sa isang partikular na hindi pang-emergency na pagsubok. Natapos mo ang pagsusulit nang hindi nakukuha ang paunang pahintulot mula sa iyong tagaseguro. Ang iyong tagaseguro ay may karapatang tanggihan ang pagbabayad para sa pagsubok na iyon, kahit na kailangan mo ito dahil hindi mo sinunod ang mga patakaran ng planong pangkalusugan.
Kung ano ang gagawin tungkol sa isang pagtanggi
Kung ang iyong plano sa kalusugan ay tinanggihan ang isang claim para sa isang serbisyo na natanggap mo na o tinanggihan ang isang kahilingan ng pre-authorization, ang nakakakuha ng pagtanggi ay nakakabigo. Kung nakakuha ka ng pagtanggi sa paunang pahintulot, maaari mong isipin na ipinagbabawal ka upang makuha ang paggamot, pagsubok, o pamamaraan. Mag-isip muli.
Ang pagtanggi ay hindi nangangahulugan na hindi ka pinapayagang magkaroon ng partikular na serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Sa halip, ang ibig sabihin nito ay hindi babayaran ng insurer ito. Kung ikaw ay handa na magbayad para sa iyong sarili, sa labas ng bulsa, malamang na magkaroon ka ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan nang wala pang pagkaantala.
Kung hindi mo kayang magbayad ng out-of-pocket , o kung mas gusto mo, baka gusto mong tingnan ang dahilan ng pagtanggi upang makita kung maaari mo itong maibalik.
Ang prosesong ito ay tinatawag na sumasamo sa isang pagtanggi.
Ang lahat ng mga planong pangkalusugan ay may isang proseso sa lugar para sa mga sumasamo na pagtanggi. Ang prosesong iyon ay nakabalangkas sa impormasyong iyong natatanggap kapag naabisuhan ka na ang kahilingan ng iyong claim o pre-authorization ay tinanggihan. Sundin nang mabuti ang proseso ng mga apela sa planong pangkalusugan. Panatilihin ang mahusay na mga tala ng bawat hakbang na iyong kinuha, kapag kinuha mo ito, at kung sino ang iyong sinalita kung gumagawa ka ng mga bagay sa telepono.
Kung hindi mo magagawang malutas ang isyu sa pamamagitan ng pagtatrabaho sa loob ng iyong plano sa kalusugan, maaari kang humiling ng isang panlabas na pagsusuri ng pagtanggi. Nangangahulugan ito ng isang ahensiya ng gobyerno o iba pang neutral na third party na susuriin ang iyong pagtanggi sa paghahabol.