Ang mga kompanya ng seguro ay gumagamit ng paunang awtorisasyon upang mapanatili ang mga gastos sa pangangalaga ng kalusugan sa tseke
Ang naunang awtorisasyon ay isang kinakailangan na makukuha ng iyong manggagamot ang pag-apruba mula sa iyong tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan bago mag- prescribe ng isang tukoy na gamot para sa iyo o sa pagsasagawa ng isang partikular na operasyon. Kung wala ang naunang pag-apruba, ang iyong health insurance provider ay hindi maaaring magbigay ng coverage, o magbayad para sa, iyong gamot o operasyon, na nag-iiwan sa iyo upang masakop ang ilan, o lahat, ng mga gastos sa labas ng bulsa.
Bakit Kinakailangan ng mga Tagatangkilik ng Kalusugan ang Bago Pang-awtorisasyon?
Mayroong ilang mga kadahilanan na nangangailangan ng isang health insurance provider bago ang awtorisasyon. Ang iyong kompanya ng segurong pangkalusugan ay gumagamit ng isang inutos na iniaatas na awtorisasyon bilang isang paraan ng pagsunod sa mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa tseke. Nais nitong tiyakin na:
- Ang serbisyo o gamot na iyong hinihiling ay tunay na medikal na kinakailangan .
- Ang serbisyo o gamot ay sumusunod sa mga rekomendasyon para sa mga medikal na problema na iyong pinagtutuunan.
- Ang gamot ay ang pinaka-magastos na opsyon sa paggamot na magagamit para sa iyong kalagayan. Halimbawa, ang Drug C (murang) at Drug E (mahal) ay parehong tinatrato ang iyong kondisyon. Kung inireseta ng iyong doktor ang Drug E, maaaring malaman ng iyong plano sa kalusugan kung bakit hindi gagana ang Drug C. Kung maaari mong ipakita na ang Drug E ay isang mas mahusay na pagpipilian, maaaring ito ay pre-awtorisadong. Kung walang medikal na dahilan kung bakit napili ang Drug E sa mas mura Drug C, maaaring tanggihan ng iyong planong pangkalusugan ang Drug E.
- Ang serbisyo ay hindi doblehin. Ito ay isang pag-aalala kapag maraming mga espesyalista ay kasangkot sa iyong pag-aalaga. Halimbawa, ang iyong doktor sa baga ay maaaring mag-order ng CT scan ng dibdib, hindi napagtatanto na, dalawang linggo na lamang ang nakararaan, mayroon kang dibdib na CT na iniutos ng iyong doktor ng kanser. Sa kasong ito, ang iyong seguro ng seguro ay hindi pinapahintulutan ang pangalawang pag-scan hanggang sa matiyak nito na nakita ng doktor ng iyong baga ang pag-scan na mayroon ka ng dalawang linggo na ang nakakaraan at naniniwala na kinakailangan ang karagdagang pag-scan.
- Ang isang patuloy o pabalik na serbisyo ay talagang tumutulong sa iyo. Halimbawa, kung mayroon kang pisikal na therapy para sa tatlong buwan at humihiling ka ng pahintulot para sa isa pang tatlong buwan, ang aktwal na pagtulong sa physical therapy? Kung ikaw ay gumawa ng mabagal, masusukat na pag-unlad, ang karagdagang tatlong buwan ay maaaring ma-pre-awtorisado. Kung hindi ka gumagawa ng anumang progreso, o kung ang PT ay talagang nagpapahirap sa iyo, ang iyong planong pangkalusugan ay hindi maaaring pahintulutan ang anumang karagdagang mga sesyon ng PT hanggang sa makipag-usap ito sa iyong manggagamot upang mas mahusay na maunawaan kung bakit siya ay nag-iisip ng isa pang tatlong buwan ng Tutulungan ka ng PT.
Sa diwa, ang isang iniaatas na pre-authorization ay isang paraan ng pagrerepaso ng pangangalagang pangkalusugan . Ang iyong planong pangkalusugan ay nagbibigay ng bayad sa pag-access sa mga mamahaling gamot at serbisyo, siguraduhin na ang tanging tao na nakakuha ng mga gamot o serbisyong ito ay ang mga tao kung kanino ang bawal na gamot o serbisyo ay angkop.
Ang ACA (Obamacare) at naunang awtorisasyon
Ang Abot-kayang Pangangalaga sa Batas, na pinirmahan sa batas noong 2010 (at nakaharap sa pagpapawalang bisa at kapalit sa ilalim ng Trump Administration ) ay kadalasang nagpapahintulot sa mga tagaseguro na patuloy na gamitin ang naunang awtorisasyon bilang isang paraan upang kontrolin ang mga gastos at matiyak na ang mga pasyente ay tumatanggap ng epektibong paggamot.
Ngunit ipinagbabawal nito ang mga plano ng hindi pangkaraniwang sakit na hindi nangangailangan ng naunang awtorisasyon upang makita ang isang OB-GYN at pinapayagan ang mga pasyente na pumili ng kanilang sariling doktor sa pangunahing pangangalaga (kabilang ang mga pediatrician o OB-GYN).
Ipinagbabawal din nito ang mga planong pangkalusugan mula sa nangangailangan ng paunang awtorisasyon para sa emerhensiyang pangangalaga sa isang out-of-network na ospital.
Na-update ni Louise Norris.
> Pinagmulan:
> Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid. Center para sa Impormasyon ng Mamimili at Pagpapanatiling Seguro. Ang New Patient Bill of Rights ng Affordable Care Act.