Kapag tumatakbo ka sa termino na pinahihintulutang halaga sa iyong paliwanag sa seguro sa kalusugan ng mga benepisyo , maaari itong maging sanhi ng ilang pagkalito. Iniisip ng kabuuang halaga ng iyong kompanya ng segurong pangkalusugan na dapat bayaran ang iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan para sa pangangalaga na ibinigay niya. Iba-iba ang pinapayagang halaga kung gumagamit ka ng isang in-network provider kaysa sa kung gumagamit ka ng isang out-of-network provider.
Pinahintulutang Halaga Gamit ang Pag-aalaga sa Network
Kung ginamit mo ang isang provider na nasa network kasama ang iyong planong pangkalusugan, ang pinapayagang halaga ay ang diskwentong presyo ng iyong plano sa pangangalaga ng pangangalaga sa pangangalaga na binigay ng negosasyon nang maaga para sa serbisyong iyon. Minsan ang isang in-network provider ay sisingilin nang higit pa kaysa sa pinapayagang halaga, ngunit babayaran lamang niya ang pinapayagang halaga. Hindi mo kailangang gawin ang pagkakaiba sa pagitan ng pinapayagang halaga at ang aktwal na halagang sisingilin kapag gumagamit ka ng isang nasa network provider. Iyan ay isa sa mga proteksyon ng mga mamimili na nagmumula sa paggamit ng isang in-network provider.
Gayunpaman, hindi ito sasabihin na wala kayong babayaran. Magbabayad ka ng isang bahagi ng kabuuang pinapayagang halaga sa anyo ng isang copayment , coinsurance , o deductible . Ang iyong tagatangkilik ng pangkalusugan ay nagbabayad ng natitirang bahagi ng pinapayagang halaga.
Anumang bagay na sinisingil sa itaas at lampas sa pinapayagang halaga ay hindi isang pinapayagang singil. Ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay hindi mababayaran para dito. Kung ang iyong EOB ay mayroong haligi para sa halagang hindi pinahihintulutan , ito ay kumakatawan sa diskwento sa kompanya ng segurong pangkalusugan na nakipagkasundo sa iyong tagabigay ng serbisyo.
Pinahintulutang Halaga sa Pag-aalaga sa Out-Of-Network
Kung gumamit ka ng isang out-of-network provider, ang pinahihintulutang halaga ay ang presyo na ipinasiya ng iyong kumpanya ng segurong pangkalusugan ay ang karaniwan, kaugalian at makatwirang bayad para sa serbisyong iyon. Ang isang out-of-network provider ay maaaring magbayad ng anumang halaga na kanyang pinipili. Ang iyong planong pangkalusugan ay walang kontrata sa isang out-of-network provider, kaya walang negatibong diskwento.
Magkano ang binabayaran ng iyong planong pangkalusugan ay batay sa pinapayagang halaga, hindi sa halagang sisingilin.
Sa pamamagitan ng isang out-of-network na tagapagkaloob, ang iyong seguro ng seguro ay kalkulahin ang iyong coinsurance batay sa pinapayagang halaga, hindi ang halagang sisingilin. Magbabayad ka ng anumang copay, kabahagi-sa-seguro, o deductible dahil sa labas ng network; babayaran ng segurador ng iyong kalusugan ang natitirang halaga ng pinapayagang halaga.
Kung paano ang isang tagapagbigay ng out-of-network na humahawak sa bahagi ng kuwenta na nasa itaas at lampas sa pinapayagang halaga ay maaaring mag-iba. Sa ilang mga kaso, lalo na kung na-negotiate mo ito nang maaga, babawasan ng provider ang labis na balanse. Sa ibang mga kaso, ang tagabigay ng serbisyo ay babayaran ka para sa pagkakaiba sa pagitan ng pinapayagang halaga at mga orihinal na singil. Ito ay tinatawag na pagsingil sa balanse at maaari itong magdulot sa iyo ng maraming.
Bakit ang mga tagaseguro sa kalusugan ay nagtatalaga ng isang pinahihintulutang halaga para sa pangangalaga sa labas ng network? Ito ay isang mekanismo upang limitahan ang kanilang pinansiyal na panganib. Dahil ang mga plano sa kalusugan ay hindi makokontrol sa mga gastos sa labas ng network na may mga pre-negotiated na diskuwento, kailangan nilang kontrolin ang mga ito sa pamamagitan ng pagtatalaga ng isang mas mataas na limitasyon sa bill.
Sabihin nating ang iyong plano sa kalusugan ay nangangailangan na magbabayad ka ng 50% coinsurance para sa pangangalaga sa labas ng network. Kung walang kontrata na pre-negotiated, ang isang provider sa labas ng network ay maaaring singilin $ 100,000 para sa isang simpleng pagbisita sa opisina.
Kung ang iyong planong pangkalusugan ay hindi nagtalaga ng isang pinahihintulutang halaga, obligadong magbayad ng $ 50,000 para sa pagbisita sa opisina na normal na nagkakahalaga ng $ 250. Pinoprotektahan ng iyong planong pangkalusugan ang sarili mula sa sitwasyong ito sa pamamagitan ng pagtatalaga ng isang pinahihintulutang halaga sa mga serbisyo sa labas ng network.
Sa kasamaang palad, sa pagprotekta sa sarili nito mula sa mga di-makatuwirang mga singil, binabago nito ang pasanin sa pagharap sa mga di-makatwirang mga pagsingil sa iyo. Ito ay isang kapansanan sa pagkuha ng out-of-network na pangangalaga at ang dahilan kung bakit dapat mong palaging makipag-ayos ang mga singil para sa pangangalaga sa labas ng network nang maaga.