Out-of-Pocket Max: Paano Ito Gumagana at Paano Iniuutos ng ACA Ito
Ang maximum na out-of-pocket na health insurance ay ang pinakamalaking halaga ng perang kakailanganin mong bayaran sa gastos ng iyong pangangalagang pangkalusugan bawat taon, sa pag-aakala natatanggap mo ang pangangalaga na sakop ng iyong plano sa seguro at gamitin ang mga ospital at mga doktor sa network.
Pagkatapos mong mabayaran ang sapat na deductibles , co-pay at coinsurance upang maabot ang iyong maximum na out-of-pocket, binabayaran ng iyong kompanya ng seguro sa kalusugan ang lahat ng natitirang bahagi ng iyong network, medikal na kinakailangang pangangalagang pangkalusugan para sa natitira sa taong iyon.
Ngunit, ito ay hindi palaging gumagana sa ganoong paraan. Kahit na ang maximum na out-of-pocket ay idinisenyo upang limitahan ang iyong pinansiyal na panganib kapag mayroon kang mataas na mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan , inilalantad nito ang iyong kompanya ng segurong pangkalusugan sa mas maraming pinansiyal na panganib. Kaya, ang mga kompanya ng segurong pangkalusugan ay nakalikha ng mga malikhaing pamamaraan upang mabawasan ang panganib. Ang mga pamamaraan na ito ay nagiging sanhi ng pagkalito tungkol sa kung ano ang nabibilang sa iyong maximum na out-of-bulsa, kung ano ang binabayaran ng iyong tagaseguro sa kalusugan pagkatapos na maabot mo ito, at gaano ang iyong limitadong out-of-pocket limit.
Kung paano gumagana ang Out-Of-Pocket Maximum na Karaniwang Karaniwang
Tingnan natin ang isang halimbawa: May deductible ka ng $ 1,000, isang coinsurance ng 20 porsiyento, at isang out-of-pocket na limitasyon na $ 5,000 kada taon.
Masira ang iyong bukung-bukong. Ikaw ay dadalhin sa pagtitistis sa gabing iyon. Ang iyong kirurhiko site ay nagiging impeksyon. Nakaospital ka sa loob ng dalawang linggo, may dalawang operasyon, at makakuha ng IV antibiotics sa bahay sa pamamagitan ng pangangalaga ng kalusugan sa tahanan para sa isa pang tatlong linggo.
Narito kung paano mag-stack ang iyong mga bill nang walang maximum na out-of-pocket kumpara sa isang out-of-pocket maximum na $ 5,000:
- Ang iyong bill ng emergency room ay $ 4,000.
Kung wala ang isang out-of-pocket limit, binabayaran mo ang $ 1,000 na mababawas at $ 600 sa coinsurance.
Sa isang limitadong out-of-pocket, binabayaran mo ang parehong $ 1,000 na mababawas at $ 600 sa seguro.
- Ang iyong bayarin sa ospital ay $ 40,000.
Kung wala ang isang out-of-pocket limit, magbabayad ka ng $ 8,000 coinsurance (20 porsiyento).
Sa isang limitadong out-of-pocket, magbabayad ka lamang ng $ 3,400. Naabot mo na ang iyong maximum na out-of-pocket at hihinto ka sa pagbabayad (ang kabuuan ng $ 5,000 ay mula sa iyong $ 1000 na nababawas, $ 600 na seguro para sa pagbisita ng ER, at $ 3,400 na seguro para sa singil sa ospital). - Ang iyong home health care bill ay $ 3,000.
Kung wala ang isang out-of-pocket limit, magbabayad ka ng $ 600 coinsurance.
Sa isang limitadong out-of-pocket, hindi ka nagbabayad ng kahit ano. Ang iyong tagatangkilik sa kalusugan ay nagbabayad sa buong halaga ng pangangalaga sa kalusugan ng iyong tahanan dahil naabot mo na ang maximum na out-of-pocket. - Ang kabuuang halaga ng iyong sirang bukung-bukong ay $ 47,000.
Kung wala ang isang out-of-pocket limit, magbabayad ka ng $ 10,200; ang iyong tagapagseguro ay nagbabayad ng $ 36,800.
Gamit ang out-of-pocket limit, magbabayad ka ng $ 5,000; ang iyong insurer ay nagbabayad ng $ 42,000. - Kailangan mo ng higit pang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa susunod na taon.
Kung wala ang isang out-of-pocket limit, babayaran mo ang 20 porsyento ng seguro.
Gamit ang out-of-pocket limit, wala kayong babayaran.
Ang Mga Panuntunan ng Out-Of-Pocket ay Maraming Mahalagang Bago Bago ang 2014
Ang iyong out-of-pocket na limitasyon ng $ 5,000 ay nag-save sa iyo ng maraming pera, ngunit nagkakahalaga ito sa iyong kumpanya ng segurong pangkalusugan gaya ng na-save mo ito. Bago ang Batas sa Pag-aalaga sa Pangangalaga ay nagsimulang kumokontrol sa mga limitasyon sa labas ng bulsa, ang ilang mga tagaseguro sa kalusugan ay gumamit ng iba't ibang mga estratehiya upang mapanatili ang kanilang mga gastos (at mga premium) na mas mababa hangga't maaari.
Ang mga pagsasaayos na ito ay nagbago ng higit pa sa halaga ng iyong pangangalagang pangkalusugan sa iyo: nagbabayad ka ng higit pa, at mas mababa ang kanilang ibinabayad. Ang mga insurer ay gumagamit ng tatlong pangunahing pamamaraan upang gawin ito, wala sa alinman ang pinahihintulutan, dahil sa ACA:
- Ang unang pamamaraan ay naging mas mahirap para sa iyo upang maabot ang limitasyon sa pamamagitan ng hindi pag-kredito ang lahat ng iyong mga gastos patungo sa maximum na out-of-bulsa. Maaaring nagpasiya ang isang kompanyang nagseseguro na hindi kredito ang isa o higit pa sa mga ito patungo sa limitasyon:
- Maaalis na
- Mga Copayment
- Pagbabahagi ng barya para sa mga droga
- Barya para sa mga pagsusulit
- Pagbibigay ng coinsurance para sa pangangalaga sa labas ng network
- Sa ikalawang pamamaraan, ang insurer ay hindi nagbabayad ng 100 porsiyento ng iyong mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan pagkatapos mong maabot ang iyong out-of-pocket limit.
Halimbawa, maaaring kailanganin ng isang planong pangkalusugan na patuloy kang magbabayad ng copay tuwing nakikita mo ang doktor kahit na naabot mo na ang maximum na out-of-pocket. Sa kasong ito, ang pag-abot sa maximum ay protektahan ka sa pagbabayad ng coinsurance sa buong taon, ngunit hindi sa pagbabayad ng mga copay.
Alamin ang pagkakaiba sa pagitan ng copays at coinsurance .
Ang ilang mga planong pangkalusugan ay hindi isinama ang seguro ng de-resetang gamot mula sa maximum na out-of-pocket. Sa kasong ito, kailangan mong patuloy na mabayaran ang iyong bahagi ng mga gastos sa reseta kahit na naabot mo ang iyong limitadong out-of-pocket. Kung mayroon kang isang coinsurance na 30 porsiyento para sa mga droga, at ikaw ay nasa isang mataas na presyo na biologic na gamot na nagkakahalaga ng $ 30,000 bawat taon, magbabayad ka ng $ 9,000 para sa gamot na iyon kahit na mayroon kang $ 5,000 na out-of-pocket maximum. - Ang ikatlong pamamaraan ay lumikha ng hiwalay na out-of-pocket maximums para sa iba't ibang bahagi ng iyong coverage sa segurong pangkalusugan. Ang pinaka-karaniwang halimbawa ay may maximum na out-of-pocket para sa mga de-resetang gamot at isang hiwalay na out-of-pocket maximum para sa lahat ng iba pa.
Pagkatapos mong makarating sa limitadong out-of-pocket para sa mga droga , nasasakop ng insurer ang 100 porsiyento ng halaga ng iyong mga reseta, ngunit patuloy mong binayaran ang iyong bahagi ng mga gastos sa di-bawal na gamot. Matapos mong maabot ang maximum na out-of-pocket para sa lahat ng iba pang saklaw , nasasakop ng insurer ang 100 porsiyento ng iyong mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan ng hindi gamot, ngunit patuloy kang binayaran ang iyong bahagi ng mga gastos sa gamot maliban kung matugunan mo rin ang out-of- maximum na bulsa para sa mga gamot.
Ang kumpanya ng seguro sa kalusugan ay hindi sumasakop sa 100 porsiyento ng iyong pangangalagang pangkalusugan hanggang sa ikaw ay nakarating sa parehong mga limitasyon sa labas ng bulsa. Kung ang bawat limitasyon ay $ 5,000, binayaran mo ang $ 10,000 bago magsimula ang plano sa kalusugan ng pagbabayad ng 100 porsiyento.
Ang Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Maximums
Hindi lamang ang mga diskarte sa pagpigil sa panganib na ito ang nakalilito para sa mga mamimili, ngunit iniwan din nila ang mga tao na parang gusto nilang ginagamot nang hindi makatarungan. Pagkatapos ng lahat, kung mayroon kang isang maximum na out-of-pocket na $ 5,000, bakit kailangan mong magbayad ng $ 9,000 out-of-pocket para sa isang de-resetang gamot na saklaw ng iyong planong pangkalusugan? Ang mga tagabuo ng batas ay tumugon sa kabiguan ng mamimili na ito sa pamamagitan ng pagsasaayos ng mga limitasyon sa seguro ng seguro sa kalusugan.
Ang Abot-kayang Pangangalaga sa Batas ay gumagawa ng mga hindi gaanong komplikadong out-of-pocket maximums. Nagbibigay ito ng limitasyon sa kung magkano ang maximum na out-of-pocket ay maaaring bawat taon. Kinakailangan na ang mga deductibles, copays, at coinsurance ay kredito sa lahat ng limitasyon sa labas ng bulsa. Ang kinakailangang ito ay nag-aalis ng numero ng panganib na nagpapahina sa panganib ng insurers ng kalusugan.
Ang ACA ay nangangailangan ng mga planong pangkalusugan na magbayad ng 100 porsiyento ng mga gastos para sa saklaw na pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo sa loob ng ibang bahagi ng taon kapag naabot na ang out-of-pocket limit. Kinakailangan ng kinakailangang ito ang bilang ng dalawang pamamaraan.
Sa 2017, ang mga planong pangkalusugan ng hindi lolo ay hindi maaaring magkaroon ng out-of-pocket maximums na higit sa $ 7,150 para sa isang indibidwal, o $ 14,300 para sa isang pamilya (at indibidwal na out-of-pocket limit ay dapat na naka-embed sa mga plano sa kalusugan ng pamilya , kaya isang solong miyembro ng pamilya ay hindi maaaring magbayad ng higit sa $ 7,150).
Sa 2018, ang mga limitasyon na ito ay tataas sa $ 7,350 para sa isang indibidwal at $ 14,700 para sa isang pamilya. Tulad ng laging ang kaso, ang mga plano sa kalusugan ay maaaring magkaroon ng mga limitasyon sa labas ng bulsa na mas mababa sa mga halagang ito (at maraming kalooban), ngunit hindi higit sa kanila.
Gumawa din ang ACA ng subsidy sa segurong pangkalusugan na nagpapababa sa maximum na out-of-pocket para sa mga karapat-dapat na tao ng mababang-loob na paraan, at patuloy na mag-apply sa 2018.
Ang tulong na salapi at karamihan sa mga proteksyon ng consumer ng ACA ay nagsimula noong Enero 1, 2014. Gayunpaman, ang ilang mga planong pangkalusugan ng malalaking grupo ay hindi kailangang sumunod hanggang sa mga taon ng plano na nagsisimula sa o pagkaraan ng Enero 1, 2015 (kung hiwalay ang pangangalaga ng medikal at reseta, pinahintulutan silang magkaroon ng hiwalay na mga limitasyon sa labas ng bulsa sa 2014). At ang mga plano ng grandfather ay hindi kailangang sumunod sa lahat ng mga patakaran ng ACA, kaya maaari nilang patuloy na gamitin ang kanilang lumang mga patakaran tungkol sa mga maximum na out-of-pocket. Sa mga estado na pinapayagan pa rin ang mga ito, ang mga lola na plano ay maaari ding magpatuloy upang gamitin ang kanilang mga pre-ACA out-of-pocket maximums, ngunit ang mga plano ng lola ay dapat na wakasan sa katapusan ng 2018.
Paano Ko Iingatan ang Aking Sarili?
Huwag kang magawa sa kasiyahan dahil ang mga proteksyon ng mga mamimili ay nasa lugar. Mayroon pa ring mga gastos na magiging responsable ka sa pagbabayad pagkatapos matugunan ang maximum na out-of-pocket. Kabilang dito ang:
- Ang mga bagay na nagpasiya sa plano ng iyong kalusugan ay hindi kinakailangang medikal.
- Ang balanse-billed na bahagi at pagbabahagi ng gastos para sa pangangalaga sa kalusugan sa labas ng network .
- Ang mga bagay na hindi sakop ng iyong planong pangkalusugan tulad ng cosmetic surgery.
- Pagbabahagi ng gastos para sa mga bagay na hindi itinuturing na mga benepisyong pangkalusugan. Ang mga di-mahahalagang benepisyo ay dagdag na perks ang iyong planong pangkalusugan ay hindi kailangang magbigay ngunit pinipili.
- Ang iyong mga premium ng seguro sa kalusugan.
Ang bawat planong pangkalusugan ay nagbibigay ng Buod ng Mga Benepisyo at Coverage o isang buod ng Plano ng Paglalarawan na ang mga detalye kung ano ang out-of-pocket limit at kung ano ang ginagawa at hindi kredito para dito. Tandaan ito kapag binabayaran mo ang mga plano sa panahon ng bukas na pagpapalista, o kapag namimili ka para sa segurong pangkalusugan . Maaari mo ring tawagan ang iyong planong pangkalusugan at magtanong.
Walang anumang hindi makatwiran tungkol sa mga tagaseguro sa kalusugan na nagsisikap na limitahan ang kanilang panganib hangga't kumikilos sila sa loob ng batas at magbigay ng isang malinaw na paliwanag sa mga tuntunin ng isang patakaran. Ang pasanin ay nasa iyo upang tiyaking lubos mong nauunawaan ang mga patakaran ng iyong planong pangkalusugan. Kailangan mong maunawaan kung magkano ang maaari kang maging sa kawit para sa bawat taon upang maaari mong badyet nang naaangkop at gumawa ng mga plano ng contingency para sa isang pinakamasama kaso sitwasyon.
Paano Ibig Sabihin ng AHCA ang Mga Panuntunan?
Ang American Health Care Act (AHCA) ay pumasa sa House noong unang bahagi ng Mayo . Ang Senado ay nagsusulat ng kanilang sariling bersyon, ngunit wala silang anumang mga pagdinig o pampublikong debate, kaya hindi namin alam kung magkano ang bersyon ng House na pinaplano nilang itago.
Ngunit ang House version of the bill ay nagpapanatili sa mga limitasyon ng labas ng bulsa ng ACA. Gayunpaman, payagan din nito ang mga estado na maghanap ng mga waiver kung saan maaari nilang muling tukuyin kung ano ang itinuturing na mahalagang benepisyo sa kalusugan . At ang mga limitasyon ng out-of-pocket ng ACA ay nalalapat lamang sa mahahalagang benepisyo sa kalusugan. Kaya kung ang isang estado ay pinahihintulutan, halimbawa, ang mga tagatangkilik ng kalusugan ay nag-aalok ng mga indibidwal na plano sa merkado na hindi sumasakop sa maternity (sa pamamagitan ng muling pagtutukoy ng mga benepisyong pangkalusugan at hindi kasama ang pangangalagang pangkalusugan sa listahan), ang gastos ng pangangalaga ng maternity ay ganap na out- ng-bulsa para sa mga bagong magulang, at hindi mabibilang sa maximum na out-of-pocket plan ng kanilang insurance.
Ang Senado ay maaaring o hindi maaaring panatilihin ang probisyon na nagpapahintulot sa mga estado na muling tukuyin ang mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan, ngunit kung gagawin nila, mapapahina nito ang mga proteksyon na ibinigay ng cap ng ACA sa pinakamataas na gastos sa labas ng bulsa.
Pinagmulan:
Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid, Mga Mga FAQ sa Pagpapatupad ng Affordable Care Act Itakda ang 18.
Kagawaran ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao . > Proteksyon sa Pasyente at Batas sa Abot na Pangangalaga; Mga Pamantayan na May kaugnayan sa Mahalagang Benepisyo sa Kalusugan, Halaga ng Aktibidad, at Accreditation . Pebrero 25, 2013.
> Federal Register, Pasyente > Proteksyon > at Abot-kayang Pangangalaga sa Batas; HHS Notice of Benefit and Parameters ng Pagbabayad para sa 2018; Mga Pagbabago sa mga Espesyal na Panahon ng Enrollment at Programa sa Pinag-isang Pinag-isang at Nakatuon na Plano >. Disyembre 22, 2016.
Kagawaran ng Paggawa ng Estados Unidos. Mga Madalas Itanong tungkol sa Pagpapatupad ng Affordable Care Act Bahagi XII. Pebrero 20, 2013.
Kagawaran ng Paggawa ng Estados Unidos. Mga Madalas Itanong Tungkol sa Pagpapatupad ng Affordable Care Act (Bahagi XVIII) at Pagpapatupad ng Parental Health Parity, Enero 9, 2014.