Ang pinakamataas na out-of-pocket ay 12.6% na mas mataas kaysa sa 2014
Kung mayroon kang plano sa kalusugan na sumusunod sa Affordable Care Act (ACA), ang iyong out-of-pocket maximum ay $ 6,850 sa 2016. Kung mayroon kang higit sa isang tao ang iyong plano, ang maximum na out-of-pocket na pinagsamang pamilya ay maaaring ' t lumagpas sa $ 13,700, bagaman ang plano ay dapat magkaroon ng naka- embed na indibidwal na out-of-pocket maximum na hindi maaaring lumagpas sa $ 6,850.
Mahalagang maunawaan na ang pinakamataas na out-of-pocket ng iyong plano ay maaaring mas mababa kaysa sa mga halagang ito ...
ito ay hindi maaaring maging mas mataas (maliban kung mayroon kang isang grandfathered o grandmothered plan). Kaya maaari kang magkaroon ng isang patakaran na may $ 1,000 na mababawas at isang maximum na out-of-pocket na $ 4,000. Sa loob ng mga alituntunin ng mga regulasyon, at karaniwan, depende sa lebel ng metal ng plano (ang mga plano ng tanso ay may posibilidad na magkaroon ng pinakamataas na out-of-pocket maximums - madalas sa pinakamataas na posibleng antas - habang ang mga plano ng ginto at platinum ay may posibilidad na may pinakamababang out-of-bulsa maximums, karaniwan ay medyo mas mababa kaysa sa pinakamataas na pinapayagang antas).
Ang pinakamataas na out-of-pocket maximum sa 2017
Noong Pebrero 2016, inilabas ng Department of Health and Human Services (HHS) ang Mga Parameter ng Benepisyo at Pagbabayad para sa 2017 . Sa loob nito, ang HHS ay nakipag-usap sa isang malawak na hanay ng mga isyu, kabilang ang mga limitasyon sa labas ng bulsa.
Para sa 2017, ang HHS ay nagtakda ng maximum na out-of-pocket sa $ 7,150 para sa isang indibidwal, at $ 14,300 para sa isang pamilya (ang naka-embed na indibidwal na out-of-pocket maximums ay kinakailangan pa rin sa mga plano sa pamilya).
Muli, magkakaroon ng maraming mga plano na magagamit sa mas mababang out-of-pocket maximums. Ngunit walang mga bagong plano ang maaaring magkaroon ng out-of-pocket maximums sa itaas ng antas na ito.
Para sa perspektibo, ang maximum na out-of-pocket sa 2014 - ang unang taon na magagamit ang mga plano ng ACA-ay $ 6,350 para sa isang indibidwal, at $ 12,700 para sa isang pamilya.
Sa 2017, ang maximum na out-of-pocket ay tumaas ng 12.6% mula noong 2014.
Bakit ang maximum na pagtaas ng out-of-pocket bawat taon?
Mahalaga, ito ay isang paraan ng pagpapanatili ng mga premium sa pag-check, at pagsunod sa medikal na implasyon. Ang HHS ay gumagamit ng isang pormula na naghahambing sa average na kasalukuyang taunang per-enrollee premium ng seguro sa kalusugan para sa mga plano ng mga employer na inisponsor ($ 6,076 sa 2016), kasama ang average na taunang per-enrollee premium ng seguro ng kalusugan para sa mga plano ng mga employer na inisponsor noong 2013 ($ 5,365).
Sa kasong ito, kukuha kami ng 6076 - 5365 = 711. Pagkatapos ay kukuha kami ng 711 na hinati ng 5365 upang makita ang porsyento na pagtaas sa average na mga premium ng bawat enrollee para sa mga plano na inisponsor ng employer. Makukuha namin ang 0.1325256291, o mga 13.25%.
Ngayon kami ay kumuha ng unang out-of-pocket maximum na itinatag para sa 2014 ($ 6,350), at taasan ito ng 13.25%. Natapos namin ang tungkol sa $ 7,191.
Subalit may probisyon sa regulasyon na nangangailangan ng HHS sa pag-ikot sa pinakamalapit na $ 50, kaya ang resulta ay bilugan pababa sa $ 7,150.
Sa maikling salita, ang ideya ay ang average na premium na sponsored ng employer ay nadagdagan ng humigit-kumulang 13.25% mula 2013 hanggang 2016, kaya ang mga maximum na out-of-pocket maximum ay dapat din tumaas ng humigit-kumulang na porsyento mula 2014 hanggang 2017 (dahil sila ay bumaba, ang Ang epektibong pagtaas sa out-of-pocket maximums ay lamang tungkol sa 12.6% sa halip).
Sa formula na ito, posible rin na ang mga maximum na out-of-pocket ay maaaring tanggihan mula sa isang taon hanggang sa susunod, kung ang mga average na sponsored na premium ng employer ay tinanggihan. Ang 2017 ay magiging ika-apat na taon lamang ng pagkakaroon ng mga limitasyon na ipinag-uutos sa mga maximum na out-of-pocket (bago ang 2014, ang mga insurer ay libre upang itakda ang kanilang mga out-of-pocket maximums ayon sa kanilang nakita). At bagaman ang mga maximum na out-of-pocket ay nadagdagan sa bawat taon sa ngayon, walang patakaran na nagsasabing patuloy silang gagawin sa bawat taon.
Ano ang kahulugan ng out-of-pocket maximum?
Ang pinakamataas na out-of-pocket na plano (tinukoy din bilang pinakamataas na out-of-pocket) ay ang kabuuang halaga na kailangang bayaran ng pasyente sa isang taon para sa paggamot sa network na nauuri bilang mga benepisyo sa kalusugan.
Kung nakatanggap ka ng pag-aalaga sa labas ng network ng iyong plano , ang maximum na out-of-pocket ay maaaring mas mataas, o maaaring ito ay walang limitasyon.
Hangga't manatili ka sa network at tumanggap ng pangangalaga na nasasakop sa ilalim ng iyong planong pangkalusugan, ang iyong kabuuang paggastos para sa taon ay tatanggalin nang hindi hihigit sa $ 6,850 sa 2016. Kabilang dito ang isang kumbinasyon ng iyong
- mababawas (ang halagang binabayaran mo bago ang maraming mga benepisyo ay kick in)
- copay (ang mas maliit na halaga na binabayaran mo upang makakita ng doktor, punan ang reseta, bisitahin ang isang espesyalista, pumunta sa emergency room, atbp), at
- kabahagi-sa-seguro (ang porsyento ng pag-aangkin na binabayaran mo pagkatapos mong bayaran ang iyong deductible, ngunit bago mo matugunan ang iyong out-of-pocket maximum).
Hindi lahat ng mga plano ay kinabibilangan ng lahat ng tatlong mga lugar na paggasta. Halimbawa, ang karaniwang High Deductible Health Plan ng HSA ay hindi kasama ang mga copay, ngunit magkakaroon ng deductible at maaaring o hindi maaaring magkaroon ng coinsurance (sa ilang mga kaso, ang deductible sa HDHP ay ang buong out-of-pocket maximum, habang ang iba pang mga HDHP ay may deductible plus coinsurance upang maabot ang maximum na out-of-pocket).
Sa oras na naabot mo ang maximum na out-of-pocket para sa taon, ang iyong plano sa kalusugan ay magbabayad ng 100% ng iyong in-network, mga saklaw na gastos para sa natitirang taon. Ngunit kung lumipat ka ng mga plano sa kalagitnaan ng taon (bilang isang resulta ng isang kwalipikadong kaganapan na nagpapalitaw ng isang espesyal na panahon ng pagpapatala ), ang iyong mga gastos sa labas ng bulsa ay magsisimula sa bagong plano. At kahit na panatilihin mo ang parehong plano taon-taon, ang iyong mga out-of-pocket gastos ay magsisimula sa simula ng bawat taon.
Ang pangangailangan ng ACA na ang mga plano sa kalusugan ay lumalabas sa mga gastusin sa labas ng bulsa ay nalalapat sa mga plano ng indibidwal at grupo, kabilang ang mga malalaking plano ng grupo. Ngunit ang mga plano ng grandfathered ay exempt, tulad ng mga grandmothered mga indibidwal at maliit na mga plano ng grupo. Ang mga malalaking plano ng grupo ay hindi kinakailangan upang masakop ang mga benepisyo sa kalusugan ng ACA , ngunit sa lawak na ginagawa nila, hindi nila maaaring mangailangan ang miyembro na magbayad nang higit pa sa mga gastos sa bulsa kaysa sa taunang maximum na angkop para sa taong iyon.