Kung wala ang Pag-apruba, Maaaring Hindi Magkaloob ang Saklaw ng iyong Tagapagseguro
Ang pag-apruba ay isang kinakailangan na ang iyong manggagamot ay kumuha ng pag-apruba mula sa iyong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan bago magbigay ng pangangalaga. Kung wala ang naunang pag-apruba, ang iyong health insurance provider ay hindi maaaring magbigay ng coverage, o magbayad para sa, iyong gamot o operasyon, na nag-iiwan sa iyo upang masakop ang ilan, o lahat, ng mga gastos sa labas ng bulsa.
Ang ilang mga tagaseguro sa kalusugan ay nangangailangan ng pre-approval, na kilala rin bilang pre-certification, para sa ilang uri ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, tulad ng mga operasyon o pagbisita sa ospital .
Ito ay nangangahulugan na ikaw o ang iyong doktor ay dapat makipag-ugnayan sa iyong insurer upang makuha ang kanilang pag-apruba bago matanggap ang pangangalaga, o kung hindi maaaring masakop ito ng seguro. Hindi lahat ng mga serbisyo ay nangangailangan ng pre-apruba, ngunit kung ikaw ay may pag-aalinlangan, pinakamahusay na makipag-ugnay sa iyong kompanya ng seguro nang maaga sa pagkuha ng anumang uri ng pangangalagang pangkalusugan.
Kilala rin bilang: Pre-certification. Ang konsepto ng pre-apruba ay halos kapareho sa na ng Prior Authorization .
Mayroong ilang mga kadahilanan na ang isang health insurance provider ay nangangailangan ng pre-apruba.
1. Ang serbisyo o gamot na iyong hinihiling ay tunay na medikal na kinakailangan .
2. Ang serbisyo o gamot ay sumusunod sa mga rekomendasyon para sa medikal na problema na iyong pinagtutuunan.
3. Ang bawal na gamot ay ang pinaka-ekonomiko na opsyon sa paggamot na magagamit para sa iyong kalagayan. Halimbawa, ang Drug C (murang) at Drug E (mahal) ay parehong tinatrato ang iyong kondisyon. Kung inireseta ng iyong doktor ang Drug E, maaaring malaman ng iyong plano sa kalusugan kung bakit hindi gagana ang Drug C. Kung maaari mong ipakita na ang Drug E ay isang mas mahusay na pagpipilian, maaaring ito ay pre-awtorisadong. Kung walang medikal na dahilan kung bakit napili ang Drug E sa mas mura Drug C, maaaring tanggihan ng iyong planong pangkalusugan ang Drug E.
4. Ang serbisyo ay hindi doblehin. Ito ay isang pag-aalala kapag maraming mga espesyalista ay kasangkot sa iyong pag-aalaga. Halimbawa, ang iyong doktor sa baga ay maaaring mag-order ng CT scan ng dibdib, hindi napagtatanto na, dalawang linggo na lamang ang nakararaan, mayroon kang dibdib na CT na iniutos ng iyong doktor ng kanser. Sa kasong ito, ang iyong seguro ng seguro ay hindi pinapahintulutan ang pangalawang pag-scan hanggang sa matiyak nito na nakita ng doktor ng iyong baga ang pag-scan na mayroon ka ng dalawang linggo na ang nakakaraan at naniniwala na kinakailangan ang karagdagang pag-scan.
5. Ang isang patuloy o pabalik na serbisyo ay talagang tumutulong sa iyo. Halimbawa, kung mayroon kang pisikal na therapy para sa tatlong buwan at humihiling ka ng pahintulot para sa isa pang tatlong buwan, ang aktwal na pagtulong sa physical therapy? Kung ikaw ay gumawa ng mabagal, masusukat na pag-unlad, ang karagdagang tatlong buwan ay maaaring ma-pre-awtorisado. Kung hindi ka gumagawa ng anumang progreso, o kung ang PT ay talagang nagpapahirap sa iyo, ang iyong planong pangkalusugan ay hindi maaaring pahintulutan ang anumang karagdagang mga sesyon ng PT hanggang sa makipag-usap ito sa iyong manggagamot upang mas mahusay na maunawaan kung bakit siya ay nag-iisip ng isa pang tatlong buwan ng Tutulungan ka ng PT.