Nakapagbigay ba sa iyo ng isang case manager ang iyong health insurance company? Nakikita ba kayo ng isang tagapamahala ng kaso sa isang ospital o kumpanya sa kalusugan ng tahanan? Ikaw ba ay isang nars na gustong maging isang case manager? Hindi sigurado kung ano mismo ang ginagawa ng isang tagapamahala ng kaso, kung bakit kailangan mo ang isa, o kung ano ang iyong gagawin kung ikaw ay naging isang case manager? Narito ang kailangan mong malaman.
Ang Pamamahala ng Kaso ay Maaaring Ibahin ang Iba't Ibang Bagay sa Iba't Ibang Lugar
Una, dapat mong malaman na kung ano ang isang kaso manager ay depende sa setting na kung saan siya ay gumagana.
Halimbawa, ang isang tagapamahala ng kaso na nagtatrabaho para sa isang kompanya ng pangangalagang pangkalusugan sa bahay ay nagbibigay ng iba't ibang serbisyo kaysa sa isang case manager sa isang kompanya ng seguro sa kalusugan, kumpanya ng seguro sa kompensasyon ng manggagawa, o ospital.
Gayunpaman, may mga tiyak na bagay na naaayon sa lahat ng mga tungkulin sa pamamahala ng kaso. Ibig sabihin, ang mga tagapamahala ng kaso ay sumusuri sa mga pangangailangan ng isang pasyente at magagamit na mga mapagkukunan. Sinusubukan ng mga tagapamahala ng kaso na mahanap ang pinakamahusay, pinakamabisang, matipid na magagawa para matugunan ang mga pangangailangan ng pasyente sa magagamit na mga mapagkukunan.
At lalo na para sa malubhang, seryosong mga medikal na kondisyon, ang pamamahala ng kaso ay maaaring magresulta sa mas mahusay na resulta ng pasyente, mas mahusay na pagsunod sa payo sa medisina, at mas mahusay na pamamahala ng pasyente - bagama't may mga limitasyon sa mga epekto na maaaring magkaroon ng pamamahala ng kaso. Narito ang ilang mga halimbawa kung ano ang ginagawa ng case manager sa iba't ibang mga setting.
Hospital Case Manager
Ang isang tagapangasiwa ng kaso sa ospital ay kadalasang isang nars na nagpaplano ng pagpaplano at pagpapalabas ng paggamit .
Ang pag-aaral ng paggamit ay nagsasangkot ng pagtiyak na ang isang pasyente ay nakakakuha ng pangangalaga na kailangan ng medikal at pagkuha sa tamang setting. Ang pagpaplano ng pagpapalabas ay ang proseso ng paghula sa mga pasyenteng nagpapatuloy sa mga medikal na pangangailangan pagkatapos ng ospital at paglalagay ng plano upang matugunan ang mga pangangailangan. Ang mga tagapamahala ng kaso ng ospital ay mga tagapangasiwa sa pag-aayos ng mga pangangailangan sa pangangalaga ng mga komplikadong oras at tagapagbigay .
Halimbawa, ito ang tagapamahala ng kaso ng ospital na tinitiyak na ang isang kompanya ng seguro sa kalusugan ng isang pasyente ay nauunawaan ang nangyayari sa ospital ng pasyente. Tinitiyak niya na ang lahat ng impormasyong kailangan ng kompyuter ay kinakailangang aprubahan ang pagbabayad para sa ospital at gumagana upang maiwasan ang pagtanggi sa claim ng seguro. Nakikipag-usap siya sa tagapamahala ng kaso ng health insurer araw-araw o bawat ilang araw.
Siya ang nag-aayos para sa isang pasyente na magkaroon ng mga pagbisita sa bahay mula sa isang nagbibisita na nars matapos maalis mula sa ospital, o upang makakuha ng masinsinang rehabilitasyon ng stroke mula sa pasilidad ng rehabilitasyon ng inpatient. Siya ang tumutulong sa pasyente na pumili ng isang kumpanya sa kalusugan ng tahanan o pasilidad ng rehabilitasyon ng pasyente na nasa network kasama ang kanyang tagaseguro at tatanggapin siya bilang isang pasyente.
Karagdagan pa, maaaring makipag-ayos ang isang tagapamahala ng kaso ng ospital ng mga benepisyo sa saklaw sa pagitan ng isang tagatangkilik ng kalusugan, tagapagkaloob, at ng pasyente. Narito ang isang halimbawa: Marahil na ang isang pasyente na may malalang impeksiyon ng buto ay sapat na malusog upang umuwi mula sa ospital at makuha ang kanyang IV antibiotics sa tahanan para sa susunod na tatlong linggo. Gayunpaman, ang patakaran sa seguro sa kalusugan ng pasyente ay hindi sumasakop sa IV na gamot o sa mga kagamitan tulad ng IV tubing at mga sapatos na pangbabae na kailangang matanggap ng pasyente ang gamot sa bahay.
Gusto ng bahay IV na parmasya na magbayad ang pasyente ng $ 5,000 mula sa kanyang sariling bulsa para sa gamot at kagamitan.
Ang tagapamahala ng kaso ay maaaring makipag-ayos sa parmasya sa tahanan IV, ang kumpanya sa pangangalaga ng pangangalaga sa kalusugan ng tahanan, ang tagapangasiwa ng kalusugan, at ang pasyente. Marahil ay nakakakuha siya ng pasyente na sumang-ayon na magbayad ng mas abot-kayang $ 1,000 patungo sa gastos ng gamot at kagamitan kaya hindi siya kailangang manatili sa ospital para sa isa pang tatlong linggo.
Nakakuha din siya ng home IV na parmasya upang bawasan ang gastos ng gamot at kagamitan sa pamamagitan ng $ 1,000. Nakakuha siya ng home health care nursing company upang sumang-ayon na kunin ang tab para sa IV infusion pumps sa halagang $ 500.
Nakukuha niya ang kompanya ng segurong pangkalusugan na sumang-ayon na bayaran ang parmasya ng natitirang $ 2,500 kahit hindi ito kailangang dahil hindi ito isang sakop na benepisyo sa patakaran ng pasyente.
Ang tagatangkilik ay handa na magbayad ng $ 2,500 kaya hindi na ito kailangang magpatuloy sa pagbabayad ng ospital para sa mga serbisyo sa inpatient. Ang kumpanya sa kalusugan ng bahay ay handa na magbayad ng $ 500 para sa mga sapatos na pangbabae dahil kung hindi, ang pasyente ay hindi makakarating sa bahay at hindi na kailangan ang anumang serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan ng tahanan sa pangangalaga sa lahat. Ang parmasya ay nais na bawasan ang presyo ng gamot at kagamitan sa pamamagitan ng $ 1,000 dahil ang paggawa ng mas maliit na kita ay mas mahusay kaysa sa walang pera kung ang pasyente ay hindi pinalabas.
Home Health Care Case Manager
Ang isang tagapangasiwa ng kaso ng pangangalagang pangkalusugan ay naiiba sa isang tagapangasiwa ng kaso sa ospital dahil madalas siyang nagbibigay ng hands-on na pag-aalaga ng pasyente. Bilang karagdagan, iniayos niya ang mga serbisyo ng iba pang mga miyembro ng pangkat ng pangangalagang pangkalusugan at tagapag-alaga, nakikipag-ugnayan sa kompanya ng segurong pangkalusugan, nakikipag-usap sa manggagamot ng pasyente, at nangangasiwa sa iba pang mga pagbisita sa mga nars o tahanan sa kalusugan ng tahanan na nagbibigay din ng pangangalaga sa pasyente.
Sa pamamagitan ng input mula sa pasyente at pamilya, ang tagapangasiwa ng kaso ng pangangalagang pangkalusugan sa bahay ay nagpapaunlad ng plano ng pangangalaga ng pasyente at nagpapakita ito sa manggagamot ng pasyente para sa huling pag-apruba. Inayos niya ang pagpapatupad ng planong ito sa pasyente, mga kinakailangang tagapagbigay ng serbisyo, at tweak ang plano kung kinakailangan.
Health Insurance Company Case Manager
Ang tagapamahala ng kaso ng kompanya ng seguro sa seguro ay tumatanggap ng impormasyon mula sa mga tagapamahala ng kaso ng ospital, mga kumpanya sa pangangalaga ng kalusugan sa bahay, mga tanggapan ng manggagamot, mga social worker at iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Depende sa insurer at lokasyon, maaaring bisitahin pa niya ang isang pasyente sa ospital.
Ang kanyang layunin ay upang tiyakin na ang pasyente ay nakakakuha ng medikal na kinakailangang pangangalaga, pangangalaga sa kalidad, at ang pag-aalaga ay naihatid nang mahusay at matipid hangga't maaari. Inaasahan niya ang mga pasyente sa hinaharap na mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan at sumusubok na maglagay ng mga mekanismo upang matugunan ang mga pangangailangan na mas mahusay hangga't maaari.
Sa ilang mga kompanya ng segurong pangkalusugan, maaaring limitahan niya ang kanyang saklaw ng trabaho sa mga pasyente na may isang partikular na proseso ng pagpapagamot. Halimbawa, kung siya ay nagtatrabaho lamang sa mga pasyente ng rheumatoid arthritis , siya ay isang dalubhasa sa pagtutuos ng pag-aalaga ng mga pasyente ng RA at maaaring mag-antala ng kanilang mga pangangalaga at nangangailangan ng mahusay na paraan upang matugunan ang mga pangangailangan. Maaari niyang i-cut sa pamamagitan ng red tape at maaaring magkaroon ng kakayahan upang maabot ang lampas sa mga sakop na benepisyo ng patakaran sa seguro sa kalusugan at aprubahan ang mga item o mga serbisyo na hindi talaga saklaw ng patakaran sa seguro sa kalusugan ngunit na magpapahintulot sa pangangalaga na maihatid mas mahusay at i-save pera sa katagalan. Gumagana siya upang matugunan ang mga pangangailangan ng pasyente habang pinapanood ang ilalim at pangmatagalang layunin.
Sino ang Pamamahala ng Kaso?
Ang pamamahala ng kaso ay karaniwang ginagawa ng mga nars, ngunit hindi palaging. Depende sa setting, isa pang uri ng propesyonal ay maaaring magbigay ng mga serbisyo sa pamamahala ng kaso. Halimbawa, ang taong nagbibigay ng mga serbisyo sa pamamahala ng kaso sa isang pasilidad sa rehab na pang-aabuso sa substansiya ay maaaring magkaroon ng background sa pag-abuso sa pag-abuso sa sangkap. Hindi pangkaraniwan para sa pamamahala ng kaso na magawa ng mga medikal na social worker.
Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa sertipikasyon ng tagapamahala ng kaso, tingnan ang Komisyon para sa Certification ng Kaso ng Tagapamahala.
> Pinagmulan:
> American Nurses Credentialling Center (Subsidiary ng American Nurses Association), Nursing Case Management.
> Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao ng Estados Unidos, Ahensya para sa Pag-aaral at Kalidad ng Pangangalagang Pangkalusugan, Mga benepisyo ng pamamahala ng kaso para sa malalang sakit ay limitado, Pebrero 2013.