Ang pagsusuri ng paggamit ay ang proseso ng pagtiyak na ang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay ginagamit nang naaangkop. Ang layunin ng pagrerepaso ng paggamit ay upang matiyak na ang mga pasyente ay makakakuha ng pangangalaga na kailangan nila, na pinangangasiwaan nito sa pamamagitan ng mga napatunayang pamamaraan, na ibinigay ng isang angkop na tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan , at inihatid sa isang naaangkop na setting. Ito ay dapat magresulta sa pangangalaga ng mataas na kalidad na ibinibigay bilang matipid hangga't maaari.
Sino ang Suriin ang Paggamit?
Ang UR ay ginagawa ng mga kompanya ng segurong pangkalusugan, ngunit din ng mga ospital, mga kumpanya sa kalusugan ng tahanan, at iba pang uri ng mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan. Maaaring magawa ito habang binibigyan ang pag-aalaga, na kilala bilang kasabay na UR, o matapos ang pag-aalaga ay nakumpleto, na kilala bilang retrospective UR.
Ang UR ay madalas, ngunit hindi laging, ginagawa ng mga nars. Kadalasan ang mga nars ay may mga protocol na tumutukoy kung ano ang mataas na pangangalaga sa kalidad at kung kanino at sa kung anong setting na ito ay dapat pangasiwaan. Ang mga UR nurse sa mga ospital at mga kompanya ng pangkalusugan sa bahay ay malapit na makipagtulungan sa kanilang mga UR nurse counterparts sa mga kompanya ng segurong pangkalusugan, pati na rin sa pangkat ng pagpapabuti ng kalidad, ang pangkat ng panlipunang trabaho, ang pagpaplano ng grupo ng paglabas, at ang mga kawani ng klinikal na nangangalaga sa pasyente.
Minsan, ang UR nurse ng ospital ay din ang tagaplano ng paglabas. Kapag ang UR at pagpaplano ng paglabas ay pinagsama sa isang trabaho, ito ay kilala bilang pamamahala ng kaso.
Isang Halimbawa ng Pagsusuri sa Paggamit
Si Sam ay pinapapasok sa ICU sa pamamagitan ng emergency room sa kalagitnaan ng gabi pagkatapos ng isang aksidente sa kotse. Pagkasunod na umaga, tinitingnan ng UR nars ng ospital ang medikal na rekord ni Sam at tinukoy ang lahat ng kanyang mga problema sa medisina at paggamot.
Kinukonsulta niya ang kanyang mga protocol upang matiyak na ang ICU ang pinakamagaling na lugar para kay Sam upang gamutin.
Halimbawa, maaaring makinabang si Sam mula sa paglipat sa espesyalidad ng trauma ICU sa rehiyonal na trauma center. Bilang kahalili, maaaring ang mga pinsala ni Sam ay hindi masyadong malubha at ang kanyang mga paggamot ay hindi masalimuot sa paggarantiya na nasa ICU; maaaring siya ay mas mahusay at matipid na inaalagaan sa yunit ng step-down na ICU o sa isang kirurhiko palapag.
Karamihan ng panahon, makikita niya na ang mga pasyente ay inaalagaan sa tamang antas ng serbisyo, na si Sam ay dapat na nasa ICU kung saan siya naroroon. Gayunpaman, kung ang kanyang mga protocol ay nagmumungkahi ng ibang antas ng pangangalaga ay magiging mas angkop, tatalakayin niya ito sa doktor ni Sam.
Minsan ang doktor ay maaaring magbigay ng karagdagang impormasyon na nagpapaliwanag na si Sam ay tama kung saan siya kailangang. Sa ibang mga pagkakataon ay nagiging malinaw na si Sam ay maaalagaan nang mas naaangkop sa isang iba't ibang mga setting, halimbawa ang yunit ng step-down ng ICU o ang trauma ICU ng sentro ng trauma center. Kung ito ang kaso, ang UR nars ay nakikipagtulungan sa manggagamot at sa mga tauhan ng nursing upang makuha si Sam kung saan siya ay makakakuha ng pinakamahusay at pinaka-mahusay na inaalagaan.
Ang UR nurse ng ospital ay nakikipag-usap sa UR nurse sa Sam's health insurance company. Inihahambing ng planong pangkalusugan ng UR nars ang clinical findings at paggamot ni Sam sa mga protocol ng planong pangkalusugan.
Pagkatapos ay nakikipag-usap siya sa ospital ng isang UR nars sa epekto na naaprubahan ng planong pangkalusugan ang pag-amin at paggamot ni Sam at pinahihintulutan ang apat na araw ng pag-ospital. Maaaring magdagdag siya ng mga tagubilin upang makipag-ugnay sa kanya kung ito ay nagiging maliwanag Sam ay nangangailangan ng higit sa apat na araw ng ospital.
Ang UR nurse ng ospital ay sumusunod sa pag-unlad ni Sam bawat araw o dalawa. Kung magiging maliwanag sa kanya na hindi sapat ang kalusugan ni Sam upang ma-discharged bago ang apat na araw na inaprubahan ng UR nurse ng planong pangkalusugan ay tatawagan, tatawagan niya ang UR nurse ng planong pangkalusugan na may isang pag-update sa kondisyon at paggamot ni Sam.
Kung ang ospital ay nagpapaalam sa UR nurse ng planong pangkalusugan na hindi handa si Sam upang umuwi kapag inaasikaso, ang UR nurse ng planong pangkalusugan ay kumunsulta sa kanyang mga protocol at alinman sa aprubahan ang higit pang mga araw ng ospital o iminumungkahi ang isang mas naaangkop na alternatibong pangangalaga na setting. Halimbawa, kung nangangailangan si Sam ng masinsinang pisikal na therapy ngunit hindi ang ibang mga serbisyong medikal na ibinibigay ng matatapang na pangangalaga ng mga ospital, ang UR nurse ng planong pangkalusugan ay maaaring magmungkahi na ilipat si Sam sa pasilidad ng rehabilitasyon ng inpatient kung saan makakakuha siya ng physical therapy at pangangalaga sa pangangalaga na kailangan niya ng mas matipid .
Repasuhin ang Paggamit sa Iyong Plano sa Kalusugan
Ang UR na ginawa ng iyong planong pangkalusugan ay katulad ng UR na ginawa sa isang ospital ngunit may ilang mga pagkakaiba. Halimbawa, kung ang pagpasok sa ospital ay hindi pumasa sa UR sa planong pangkalusugan, malamang na tanggihan ng planong pangkalusugan ang claim kapag nagpadala ang ospital ng bill. Ang iyong planong pangkalusugan ay hindi magbabayad para sa pangangalaga na hindi naniniwala na medikal na kailangan o hindi pinapahalagahan ang inihatid sa isang naaangkop na setting.
Na sinabi, may mga proseso ng apela sa lugar na magagamit mo at ng iyong doktor kung tinatanggihan ng iyong plano sa kalusugan ang isang claim.
Pinagmulan:
Legal Information Institute, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Kondisyon ng Paglahok - Repasuhin ang Paggamit. Na-access 6/16/16.