Nais na makakuha ng pangangalaga mula sa isang out-of- network na doktor, klinika, o ospital? Maaari kang magbayad nang higit pa sa gusto mo kung nanatili ka sa network. Sa katunayan, sa HMO s at EPO , ang iyong segurong pangkalusugan ay hindi maaaring magbayad ng kahit ano para sa pangangalaga sa labas ng network . Kahit na ang iyong segurong pangkalusugan ay isang PPO o plano sa POS na nag-aambag sa iyong pangangalaga sa labas ng network, ang iyong bahagi ng panukalang-batas ay magiging mas malaki kaysa sa ginagamit mo sa pagbabayad para sa pangangalaga sa network.
Gayunpaman, sa ilalim ng ilang mga pangyayari, ang iyong plano sa kalusugan ay magbabayad para sa pangangalaga sa labas ng network sa parehong rate na binabayaran nito para sa pangangalaga sa network, na nagse-save ka ng maraming pera. Kailangan lang mong malaman kung kailan at kung paano magtanong.
Kapag ang iyong Planong Pangkalusugan ay Magbayad ng mga Rate ng Sa-Network para sa Out-Of-Network Care
Ang seguro sa kalusugan ay kinokontrol ng mga batas ng estado. Ang bawat estado ay naiiba sa mga kapitbahay nito, kaya ang sumusunod ay mga pangkalahatang patnubay na naaangkop sa karamihan ng bansa. Gayunpaman, kung ang iyong mga batas sa estado ay nag-iiba, ang iyong plano sa kalusugan ay maaaring sumunod sa magkakaibang panuntunan.
Ang mga plano sa kalusugan ay maaaring isaalang-alang ang pagbabayad para sa pangangalaga na nakuha mo sa labas ng network na parang nakuha mo ito mula sa isang nasa-network na tagapagkaloob sa mga sumusunod na kalagayan:
- Ito ay isang emergency at nagpunta ka sa pinakamalapit na emergency room na may kakayahang magamot sa iyong kondisyon. Sa kasong ito, ang iyong planong pangkalusugan ay malamang na maging isang "emergency" tulad ng sakit sa tainga, isang nagging ubo, o isang episode ng pagsusuka. Gayunpaman, malamang na maprotektahan ang pangangalaga sa emerhensiyang out-of-network para sa mga bagay na tulad ng pinaghihinalaang atake sa puso, mga stroke, o nakamamatay na pinsala sa katawan at nagbabantang sa paa.
- Walang mga in-network provider kung nasaan ka. Maaaring nangangahulugan ito na wala ka sa bayan kapag nagkasakit ka at natuklasan ang network ng iyong planong pangkalusugan ay hindi sumasakop sa lungsod na iyong binibisita. Maaari rin itong mangahulugan na nasa loob ng regular na teritoryo ng iyong planong pangkalusugan, ngunit hindi kasama sa network ng iyong planong pangkalusugan ang uri ng espesyalista na kailangan mo, o ang espesyalista sa network lamang ay 200 milya ang layo. Sa parehong mga kaso, ang iyong planong pangkalusugan ay mas malamang na sumakop sa pag-aalaga sa labas ng network sa isang rate ng nasa network kung makipag-ugnay ka sa planong pangkalusugan bago mo makuha ang pangangalaga.
- Nasa gitna ng isang komplikadong paggamot cycle (sa tingin chemotherapy o organ transplant) kapag ang iyong provider ay biglang napupunta mula sa pagiging nasa network sa labas-ng-network. Maaaring mangyari ito dahil ang iyong provider ay bumaba mula sa, o pinili na umalis, ang network. Maaaring mangyari rin ito dahil nagbago ang saklaw ng iyong seguro sa kalusugan. Halimbawa, marahil ikaw ay mayroong coverage ng trabaho at ang iyong tagapag-empleyo ay hindi na nag-aalok ng plano mo sa loob ng maraming taon kaya napilitan kang lumipat sa isang bagong plano. Sa ilang mga kaso, ang iyong kasalukuyang planong pangkalusugan ay magbibigay-daan sa iyo upang makumpleto ang iyong ikot ng paggamot sa labas ng network provider habang tinakpan ang pag-aalaga sa rate ng network.
- Ang isang likas na sakuna ay halos imposible para sa iyo na makakuha ng pangangalaga sa network . Kung ang iyong lugar ay dumaan sa isang baha, bagyo, lindol, o napakalaking apoy na nakakaapekto sa mga pasilidad ng network sa iyong lugar, ang iyong plano sa kalusugan ay maaaring maging handa upang masakop ang iyong pangangalaga sa labas ng network sa mga rate ng network dahil ang -Ang mga pasilidad ng network ay hindi mapapahalagahan para sa iyo.
- Mayroong napipintong pangyayari na gumagawa ng mahirap na pag-aalaga sa network o na posibleng gumawa ng pangangalaga sa labas ng network na mas mababa kaysa sa pangangalaga sa network. Ang mga ito ay mga espesyal na, isang beses na mga pangyayari na kailangang harapin sa isang indibidwal na batayan. Hihilingin mo ang iyong planong pangkalusugan na gumawa ng isang espesyal na pagbubukod, para lamang sa iyo, at para lamang sa episode na ito ng pangangalaga. Narito ang ilang mga haka-haka halimbawa:
- Natutunan mo na ang in-network surgeon ay may rate ng impeksyon sa post-op limang beses na mas mataas kaysa sa surgeon sa labas ng network sa buong bayan. Walang iba pang mga surgeon sa network. Kailangan mong magkaroon ng operasyon, at ikaw ay nasa isang gamot (o may sakit) na nagpapahirap sa iyo na labanan ang mga impeksiyon. Sa kasong ito, hinihiling mo ang planong pangkalusugan na gumawa ng isang pagbubukod batay sa iyong mas mataas na panganib na magkaroon ng impeksiyon, ang iyong paghihirap na nakikipaglaban sa isang impeksyon, at ang mataas na rate ng impeksyon ng provider sa network. Kailangan mong kumbinsihin ang iyong planong pangkalusugan na ito ay magiging mas epektibo para sa kanila upang masakop ang iyong pangangalaga sa labas ng network sa rate sa network kaysa magbayad para sa posibleng magastos na paggamot at mga epekto pagkatapos ng isang post-op impeksiyon.
- Ikaw ay nakaranas ng isang hindi pagkakasundo diborsyo. Ang iyong dating asawa ay ang tanging in-network na neurosurgeon sa loob ng isang 300-milya radius, at mayroon kang utak na tumor na nangangailangan ng operasyon. Hindi lamang hindi mo nais ang iyong ex-asawa na gawin ang operasyon, hindi mo rin gusto na magkaroon siya ng access sa iyong pribadong mga medikal na rekord. Tanungin ang iyong planong pangkalusugan na gumawa ng isang espesyal na pagbubukod at sakupin ang isang neurosurgeon sa labas ng network na tila siya ay nasa network.
Paano Upang Kumuha ng Iyong Plano sa Kalusugan upang Matantya ang Out-Of-Network Care sa Mga Rate ng In-Network
Una, kailangan mong hilingin sa iyong planong pangkalusugan na gawin ito, ang planong pangkalusugan ay hindi lamang magboboluntaryo. Sa posibleng pagbubukod ng pangangalaga sa emerhensiya, karamihan sa mga plano sa kalusugan ay hindi talagang magiging masigasig tungkol sa pangangalaga sa labas ng network sa mga rate ng in-network. Nangangahulugan ito na ang plano sa kalusugan ay magbabayad nang higit pa para sa iyong pangangalaga o kailangang gumastos ng oras at lakas ng empleyado upang makipag-ayos ng mga diskwento na rate para sa iyong paggamot sa isang out-of-network provider. Gayunpaman, hindi ito nangangahulugan na ang plano sa kalusugan ay hindi magbabayad sa mga rate ng network. Kakailanganin mo lamang na gumawa ng isang nakakumbinsi na argumento tungkol sa kung bakit kailangan mo ang pag-aalaga sa labas ng network at bakit hindi gumana ang paggamit ng isang in-network provider.
Magkakaroon ka ng isang mas mahusay na pagkakataon ng tagumpay kung plano mo nang maaga. Kung ito ay hindi pang-emerhensiyang pangangalaga, lapitan ang iyong planong pangkalusugan sa kahilingan na ito nang mahusay bago mo balak upang makuha ang pangangalaga sa labas ng network. Ang prosesong ito ay maaaring tumagal ng linggo. Gawin mo ang iyong araling-bahay upang mapalakas mo ang iyong argumento sa mga katotohanan, hindi lamang mga opinyon. Kumuha ng tulong sa iyong manggagamot sa pangunahing pangangalaga sa network upang sumulat ng isang sulat sa iyong planong pangkalusugan o makipag-usap sa direktor ng medikal na plano ng iyong kalusugan kung bakit dapat pinarangalan ang iyong kahilingan. Ang mga pag-uusap sa pera, kaya kung maaari mong ipakita kung paano maaaring mag-save ng iyong provider ng out-of-network provider ang iyong pera sa seguro ng seguro sa kalusugan, na tutulong sa iyong dahilan.
Kapag nakikipag-ugnayan ka sa iyong planong pangkalusugan, panatilihin ang isang propesyonal, magalang na kilos. Maging mapamilit, ngunit hindi bastos. Kung nagkakaroon ka ng pag-uusap sa telepono, makuha ang pangalan at pamagat ng taong iyong sinasalita. Isulat ang lahat ng bagay. Pagkatapos ng pag-uusap sa telepono, isaalang-alang ang pagsusulat ng sulat o email na nagbubuod ng pag-uusap sa telepono at ipadala ito sa taong iyong sinalita, o sa kanyang superbisor, bilang isang paalaala sa mga detalye ng pag-uusap. Kumuha ng anumang mga kasunduan nang nakasulat.
Kapag nakikipag-ayos para sa coverage sa labas ng network sa mga rate ng in-network, mayroong hindi bababa sa dalawang bagay upang makipag-ayos: ang pagbabahagi ng gastos at makatwirang at kaugalian na bayad.
- Mga negosasyon sa pagbabahagi ng gastos: Kapag nakakuha ng out-of-network na pangangalaga sa pamamagitan ng plano ng PPO o POS, maaari kang magkaroon ng mas mataas na deductible para sa pangangalaga sa labas ng network kaysa sa pangangalaga sa network. Ang pera na iyong naunang binayaran patungo sa iyong deductible sa network ay maaaring hindi mabibilang patungo sa deductible sa labas ng network, kaya maaari kang magsimula nang higit sa zero. Bukod pa rito, ang coinsurance para sa pangangalaga sa labas ng network ay karaniwang mas mataas kaysa sa pangangalaga sa network. Makipag-ayos para sa pag-aalaga na babayaran para sa paggamit ng rate ng deductible sa network at ang nasa-network na kabahagi sa seguro, eksakto na parang gumagamit ka ng isang nasa network provider.
- Makatuwiran at kaugalian na bayad / pagsingil sa balanse: Kapag gumagamit ng isang out-of-network provider, ikaw ay nasa peligro para sa balanse na sinisingil na maaaring humantong sa pagbabayad ng mas malaking porsyento ng kuwenta kaysa sa iyong hinulaang. Ang mga tagasusustang pangkalusugan ay titingnan ang isang out-of-network bill, sabihin, $ 15,000 at sabihin ang isang bagay sa epekto ng "Ang singil na ito ay napakataas para sa serbisyong iyon. Ang kuwenta ay hindi makatwiran. Ang mas karaniwan at karaniwang karga para sa serbisyong iyon ay $ 10,000, kaya babayaran namin ang aming bahagi ng $ 10,000. "Sa kasamaang palad, maaari kang makakuha ng mapagmataas na pagbabayad ng $ 5,000 na pagkakaiba bukod sa iyong cost-sharing. Matuto nang higit pa tungkol dito sa " Pagsingil sa Balanse-Ano Ito at Paano Ito Gumagana ."
Kapag nakikipag-ayos para sa pangangalaga sa labas ng network sa mga rate ng in-network, siguraduhin na matugunan ang pagkakaiba sa pagitan ng iyong mga pagsingil ng provider sa labas ng network at kung ano ang palagay ng iyong plano sa kalusugan ay makatwiran. Maaaring kasama nito ang iyong plano sa kalusugan na gumagaw ng isang kontrata sa iyong provider sa labas ng network para sa isang solong episode ng pangangalaga sa isang partikular na rate ng negosasyon. Siguraduhin na ang kontrata ay may "walang balanse sa pagsingil ng balanse" na sugnay upang hindi ka makaalis sa anumang mga gastos bukod sa deductible, copay, at coinsurance.