Tulong para kapag walang kalapit o kwalipikadong provider sa network
Ang isang pagbubukod ng network gap ay isang tool na ginagamit ng mga kompanya ng seguro sa kalusugan upang magbayad para sa mga puwang sa kanilang network ng mga kinontratang tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan . Kapag ang iyong tagaseguro sa kalusugan ay nagbibigay sa iyo ng isang kakulangan ng network gap, na kilala rin bilang isang exception sa klinikal na puwang, nagpapahintulot sa iyo na makakuha ng healthcare mula sa isang out-of-network provider habang binabayaran ang mas mababang mga bayarin sa pagbabahagi ng gastos sa network.
Ano ang Network Exception Gap
Kung walang isang pagkakakilanlan ng agwat sa network, kapag nakikita mo ang isang out-of-network provider, babayaran mo ang higit pa kaysa sa iyong binayaran kung gumamit ka ng isang nasa network na provider. Kung mayroon kang isang HMO o isang EPO , ang iyong planong pangkalusugan ay hindi magbabayad ng isang dime ng halaga ng iyong pangangalaga sa labas ng network maliban kung nakakuha ka ng eksepsyon ng puwang sa network. Kung mayroon kang plano ng PPO o POS, tutulungan ka ng iyong plano sa kalusugan na bayaran ang pangangalaga na nakuha mo sa labas ng network. Gayunpaman, ang iyong deductible , coinsurance, at copayments ay magiging mas malaki kapag gumagamit ka ng isang out-of-network provider kaysa sa kapag gumagamit ka ng isang nasa network provider.
Ang paghiling ng pagbubukod ng puwang sa network mula sa iyong tagaseguro sa kalusugan ay pormal na humihingi ng insurer upang masakop ang pangangalaga na nakukuha mo mula sa isang wala sa network na tagapagkaloob sa rate ng network . Kung ang iyong seguro ay nagtataglay ng pagbubukod ng puwang sa network, babayaran mo ang mas mababa sa deductible, copay, o coinsurance sa network na para sa partikular na pangangalaga sa labas ng network.
Bakit maaaring Makatutulong ang isang Exception ng Gap ng Network
Una, magkaroon ng kamalayan na ang iyong planong pangkalusugan ay hindi nasasabik na magbigay ng pagbubukod sa puwang sa network. Ito ay dagdag na trabaho para sa kanila, at ito ay maaaring maging mahal para sa kanila pati na rin. Gayunpaman, kung ang planong pangkalusugan ay walang tagapagbigay sa network na nasa iyong lugar o kung ang tagapagkaloob na ito ay hindi makakapagbigay ng serbisyong pangangalagang pangkalusugan na kailangan mo, hindi makatarungan na magbayad ka ng mas mataas na gastos sa pagbabahagi dahil lamang sa Ang planong pangkalusugan ay walang sapat na matatag na network ng tagapagkaloob.
Kaya, ang mga insurer ay maaaring magbigay ng isang pagkakakilanlan ng network gap upang pahintulutan kang makuha ang pangangalagang kailangan mo mula sa isang out-of-network provider nang hindi nagbabayad nang higit pa sa dapat mong bayaran.
Mga dahilan Maaari kang Kumuha ng Gap Exception ng Network
Ikaw ay malamang na hindi mabigyan ng pagbubukod ng network gap maliban kung ang mga sumusunod ay totoo:
- Ang pangangalaga na iyong hinihiling ay isang sakop na benepisyo at medikal na kinakailangan .
- Walang provider sa network na may kakayahang magbigay ng serbisyo na kailangan mo sa loob ng makatwirang distansya. Ang bawat planong pangkalusugan ay tumutukoy sa sarili kung ano ang isang makatwirang distansya. Sa ilang mga plano sa kalusugan, maaaring ito ay 50 milya. Sa iba, maaaring ito ay mas malaki o mas maliit na distansya.
Kung ang iyong sitwasyon ay naaangkop sa mga kinakailangan sa itaas at nakahanap ka ng isang out-of-network na tagapagkaloob na nakakatugon sa lahat ng iyong mga pangangailangan, maaari kang magsumite ng isang kahilingan sa iyong kumpanya ng segurong pangkalusugan para sa pagbubukod ng puwang sa network. Sa ilang mga kaso, ang provider sa labas ng network ay maaaring handang gawin ito para sa iyo; sa ibang mga kaso, kailangan mong gawin ito sa iyong sarili.
Dapat mong hilingin ang pagbubukod ng puwang ng network bago makuha ang pangangalaga . Kung naghihintay ka hanggang sa matapos mong makuha ang pangangalaga, iproseso ng iyong planong pangkalusugan ang claim bilang out-of-network at magbabayad ka ng higit pa.
Isang Galing Exception Ang Network Naglalaman lamang ng Isang Tukoy na Serbisyo
Ang pagbubukod ng network gap ay hindi nagbibigay sa iyo ng carte blanche upang makakita ng isang out-of-network provider para sa anumang serbisyo na nais mo, sa anumang oras na nais mo.
Sa halip, kapag ang isang insurer ay nagbigay ng isang pagkakakilanlan ng network gap, ang eksepsiyon ay karaniwang sumasaklaw lamang sa isang tiyak na serbisyo na ibinigay ng isang partikular na tagabigay ng network sa panahon ng isang limitadong time frame.
Ano ang Kakailanganin mo para sa Kahilingan ng iyong Exception
Ang impormasyong kakailanganin mo kapag humihiling ng pagbubukod ng network gap ay kabilang ang:
- Ang CPT o HCPCS code na naglalarawan sa serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o pamamaraan na kailangan mo.
- Ang ICD-10 na code na naglalarawan sa iyong diagnosis.
- Ang impormasyon ng contact sa labas ng network ng provider.
- Isang hanay ng petsa kung kailan inaasahan mong matanggap ang hiniling na serbisyo. Halimbawa, mula Pebrero 1, 2018, hanggang Hulyo 31, 2018.
- Ang mga pangalan ng alinman sa mga tagapagkaloob na nasa network na may parehong espesyalidad sa loob ng iyong heyograpikong lugar kasama ang isang paliwanag kung bakit ang partikular na tagapagkaloob sa network na ito ay hindi maaaring gumaganap ng serbisyo.
Upang matiyak na ang pagbubukod ng network gap ay kinabibilangan ng mga serbisyong kailangan mo, makuha ang mga code ng CPT, HCPCS code, at mga code ng ICD-10 mula sa iyong provider sa labas ng network. Kung ito ay mahirap dahil hindi ka pa talaga nagkaroon ng appointment sa provider na iyon, ang manggagamot na nag-refer sa iyo ay maaaring magbigay sa iyo ng kinakailangang mga medikal na code .
Nagpapaliwanag Kung Bakit Hindi Pinutol ng Iyong In-Network Provider
Kung mayroong anumang mga in-network na tagapagkaloob ng parehong espesyalidad bilang out-of-network provider na hinihiling mo ang isang pagkakakilanlan ng network gap para sa, kakailanganin mong ipaliwanag sa iyong kompanya ng segurong pangkalusugan kung bakit hindi mo magagamit ang network provider.
Narito ang isang halimbawa. Sabihin nating kailangan mo ng pag-opera ng tainga at humihiling ng pagbubukod ng network gap upang masakop ang isang otolaryngologist na wala sa network na gumagawa ng operasyon. Gayunpaman, mayroong isang nasa-network otolaryngologist sa loob ng iyong heyograpikong lugar. Ang nasa-network otolaryngologist ay matatanda, may tremor sa kamay, at sa gayon ay hindi na gumaganap ng operasyon. Kung hindi ka proactive sa pagpapaliwanag sa iyong planong pangkalusugan kung bakit hindi maaaring magbigay ang in-network na otolaryngologist sa serbisyo na kailangan mo, ang iyong kahilingan ay malamang na tanggihan .
Kung Ano ang Gagawin Kung Tinanggihan ang Iyong Kahilingan
Huwag bigyan kahit na ang iyong kahilingan ay tinanggihan. Tawagan ang iyong kompanya ng segurong pangkalusugan upang malaman kung bakit. Kung minsan, ang mga kahilingan ay tinanggihan para sa isang simpleng dahilan tulad ng:
- Ang tagapagpatupad ng seguro ay hindi makontak sa tanggapan ng provider sa labas ng network.
- Iniisip ng seguro na may mga tagapagkaloob sa network na may kakayahang magbigay ng parehong serbisyo.
- Ang tagaseguro ay wala sa iyong tamang address at kaya sa palagay mo mabuhay ka nang mas malapit sa mga in-network provider kaysa sa iyong ginagawa.
Ang lahat ng mga pagkakamali ay maaaring malinis. Sa sandaling naintindihan mo kung bakit tinanggihan ang kahilingan, maaari mong iapela ang desisyon o magsumite ng isang bagong kahilingan na kasama ang karagdagang impormasyon upang mapalakas ang iyong kahilingan.