Pag-unawa sa mga Organisasyong Pinipili ng Mga Ginustong
Isinasaalang-alang mo ba ang pag-sign up para sa isang PPO health insurance plan? Tiyaking angkop sa iyong mga pangangailangan sa pamamagitan ng pag-unawa kung paano ito gumagana. Naka-enrol ka ba sa isang PPO? Ang pag-unawa sa kung paano ito gumagana ay makakatulong sa iyo na gamitin ang iyong segurong pangkalusugan nang epektibo at maiwasan ang mga mamahaling pagkakamali.
Pag-unawa sa mga PPO
Ang ibig sabihin ng PPO ay ang ginustong provider ng organisasyon. Nakuha ng PPO ang pangalan na ito dahil mayroon silang mga listahan ng mga healthcare provider na gusto nila na makuha mo ang iyong healthcare.
Kung makuha mo ang iyong pangangalagang pangkalusugan mula sa mga ginustong provider, mas mababa ang iyong babayaran.
Ang mga PPO ay isang uri ng plano sa segurong pangkalusugan ng pangangalaga ng pangangalaga tulad ng kanilang malayong mga pinsan, mga organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan, o mga HMO. Ang lahat ng mga plano sa pangangalaga ng pangangalaga sa pangangalaga ay may mga panuntunan tungkol sa kung paano mo makuha ang iyong pangangalagang pangkalusugan. Kung hindi ka sumunod sa mga patakaran ng pinamamahalaang plano ng pangangalaga, hindi ito babayaran para sa pangangalaga na iyon, o mapaparusahan ka sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mas malaking bahagi ng gastos ng pangangalaga sa iyong sariling bulsa.
Paano Pinamahalaan ang Mga Pinangangasiwaang Mga Plano sa Pangangalagang Pangkalusugan
Ang lahat ng pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga ng pangangalaga ay may mga patakarang ito upang mapanatili ang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa tseke. Ang mga tuntunin sa pangkalahatan ay ginagawa ito sa dalawang pangunahing paraan:
- Nililimitahan nila ang iyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga bagay na kinakailangan lamang sa medisina o nagpapababa sa iyong mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa katagalan, tulad ng pangangalaga sa pag-iwas .
- Nililimitahan nila kung sino o kung saan maaari kang makakuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, at makipag-ayos sila ng mga diskwento mula sa mga tagapangalaga ng kalusugan na pinapayagan kang makatanggap ng pangangalagang pangkalusugan.
Paano gumagana ang isang PPO
Gumagana ang mga PPO sa mga sumusunod na paraan:
- Magbabayad ka ng bahagi; binabayaran ng PPO ang bahagi.
Ang isang PPO ay gumagamit ng cost-sharing upang makatulong na mapanatili ang mga gastos sa tseke. Kapag nakikita mo ang doktor o gumamit ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, binabayaran mo ang bahagi ng halaga ng mga serbisyong iyon sa iyong sarili sa anyo ng mga deductibles , coinsurance , at copayments .
Ang pagbabahagi ng gastos ay bahagi ng isang sistema ng PPO para matiyak na kailangan mo talaga ang mga serbisyong pangkalusugan na nakukuha mo. Kapag kailangan mong magbayad ng isang bagay para sa iyong pag-aalaga, kahit na isang maliit na copayment, mas malamang na hindi ka magagamit ang mga hindi sapat na serbisyo nang walang gaanong halaga. Gayunpaman, salamat sa Affordable Care Act , hindi maaaring mangailangan ng PPOs ang anumang pagbabahagi ng gastos para sa mga serbisyong pang-preventive.
Ang pagbabahagi ng gastos ay nakakatulong na mabawasan ang gastos ng iyong pangangalaga. Kung mas malaki ang babayaran mo sa gastos ng iyong pangangalaga, mas mababa ang iyong binabayaran ng PPO at mas mababa ito ay maaaring magtabi ng mga singil sa buwanang premium .
- Kung gumagamit ka ng network ng mga provider ng PPO, mas mababa ang iyong ibinabayad.
Ang isang PPO ay naglilimita kung kanino o mula sa kung saan makakakuha ka ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng paggamit ng isang network ng mga tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan kung kanino ito ay nakipagkasundong diskuwento. Kabilang sa network ng PPO ay hindi lamang mga manggagamot, ngunit ang lahat ng maiisip na uri ng serbisyong pangangalagang pangkalusugan tulad ng mga laboratoryo, mga pasilidad ng x-ray, mga pisikal na therapist, mga tagapagbigay ng medikal na kagamitan, mga ospital, at mga sentro ng pagtitistis ng outpatient.
Ang PPO ay nagbibigay ng isang insentibo para sa iyo upang makuha ang iyong pangangalaga mula sa network ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa pamamagitan ng pagsingil sa iyo ng mas mataas na copay o coinsurance kapag nakakuha ka ng iyong out-of-network na pangangalaga . Halimbawa, maaaring magkaroon ka ng $ 40 copay upang makakita ng isang manggagamot sa network , ngunit isang 50 porsiyento na singil sa seguro para sa pagkakita sa isang manggagamot na wala sa network. Kung ang doktor sa labas ng network ay may singil na $ 250 para sa pagbisita sa tanggapan na iyon, babayaran mo ang $ 125 sa halip na $ 40 copay na sisingilin ka kung gumamit ka ng isang manggagamot sa network.
Gayunpaman, kahit na magbayad ka nang higit pa kapag gumamit ka ng mga tagabigay ng serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa labas ng network , ang isa sa mga perks ng isang PPO ay na, kapag gumagamit ka ng mga provider sa labas ng network, ang PPO ay hindi bababa sa nag-aambag ng isang bagay patungo sa halaga ng mga serbisyong iyon. Ito ay isa sa mga paraan na ang isang PPO ay naiiba sa isang HMO. Ang HMO ay hindi magbabayad ng anumang bagay kung makuha mo ang iyong pangangalaga sa labas ng network.
- Kailangan mong kumuha ng mga serbisyo na pinahintulutan ng PPO.
Isa sa mga paraan na tinitiyak ng isang PPO na nagbabayad lamang ito para sa mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan na talagang kailangan ay sa pamamagitan ng pag-aatas sa iyo na makakuha ng pre-awtorisasyon bago ka magkaroon ng mga mahahalagang pagsusuri, pamamaraan, o paggamot. Kung wala kang pahintulot mula sa iyong PPO bago mo magawa ang mga serbisyong ito, hindi babayaran ng PPO.
Ang mga PPO ay naiiba kung aling mga pagsusulit, pamamaraan, serbisyo, at paggagamot na kailangan nila ng pre-authorization para sa, ngunit dapat kang maghinala kakailanganin mo ang pre-authorization para sa anumang bagay na mahal o anumang bagay na maaaring maganap nang mas mura sa ibang paraan. Halimbawa, maaari kang makakuha ng mga reseta para sa mas lumang mga generic na gamot na puno nang walang pre-authorization ngunit kailangang makuha ang pahintulot ng iyong PPO para sa isang mahal na brand-name na gamot upang gamutin ang parehong kondisyon.
Kapag ikaw o ang iyong doktor ay nagtanong sa PPO para sa pre-authorization, malamang na malaman ng PPO kung bakit kailangan mo ang pagsubok, serbisyo, o paggamot na iyon. Sinisikap talaga nito na tiyakin na talagang kailangan mo ang pag-aalaga na iyon, at wala nang mas matipid na paraan upang magawa ang parehong layunin. Halimbawa, kapag ang iyong orthopedic surgeon ay humingi ng pre-authorization para sa iyong tuhod sa pag-opera, maaaring kailanganin ng iyong PPO na subukan muna ang pisikal na therapy. Kung sinubukan mo ang pisikal na therapy at hindi ito ayusin ang problema, maaaring magpatuloy ang PPO at paunang pahintulutan ang iyong operasyon ng tuhod.
Ang Pagkakaiba sa Pagitan ng isang PPO at Iba Pang Uri ng Seguro sa Kalusugan
Ang mga pinangangasiwaang mga plano sa pangangalaga tulad ng mga HMO, mga eksklusibong organisasyon ng provider (EPO) at mga point-of-service (POS) na mga plano ay naiiba sa mga PPO at mula sa bawat isa sa maraming paraan. Ang ilan ay nagbabayad para sa pangangalaga sa labas ng network; ang ilan ay hindi . Ang ilan ay may kaunting gastos sa pagbabahagi; ang iba ay may malalaking deductibles at nangangailangan ng makabuluhang coinsurance at copays. Ang ilan ay nangangailangan ng isang pangunahing pangangalaga manggagamot (PCP) upang kumilos bilang iyong bantay-pinto, lamang na nagpapahintulot sa iyo na makakuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na may isang referral mula sa iyong PCP; ang iba ay hindi. Bilang karagdagan, ang mga PPO sa pangkalahatan ay mas mahal dahil binibigyan ka nila ng higit na kalayaan sa pagpili.
> Pinagmulan:
> Humana. HMO vs. PPO: Aling Isa ang Tama para sa Iyo? 2017.