Ang isang referral ay isang espesyal na uri ng pre-apruba na ang mga indibidwal na mga miyembro ng planong pangkalusugan - lalo na ang mga may HMOs -must makuha mula sa kanilang napiling pangunahing pangangalagang doktor bago makilala ang isang espesyalista o ibang doktor sa loob ng parehong network.
Ang ilang mga plano ay nangangailangan ng referral na nakasulat nang direkta mula sa doktor, habang ang iba ay tatanggap ng isang tawag sa telepono mula sa iyong doktor sa pangunahing pangangalaga.
Upang matiyak na ang lahat ng bagay ay nararapat sa pagtingin sa isang espesyalista , dapat kang maging maagap, at siguraduhin na ang iyong kompyuter ay nakatanggap ng isang referral bago ka gumawa ng appointment sa iyong espesyalista. Iyon ay malalaman mo na ang iyong pagbisita sa espesyalista ay sakop sa ilalim ng iyong plano sa pangangalagang pangkalusugan.
Mga Referral at HMO
Ang mga organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan, o HMO, ay nangangailangan ng isang indibidwal na pumili ng isang pangunahing doktor ng pangangalaga . Ang pangunahing doktor sa pangangalaga ay may pananagutan sa pamamahala ng lahat ng pangangalagang pangkalusugan ng indibidwal na pasulong. Ang pangunahing doktor sa pangangalaga ay nagiging responsable sa paggawa ng mga rekomendasyon hanggang sa mga kurso ng paggamot, mga pagbisita sa espesyalista, mga gamot, at iba pa. Ang doktor ng pangunahing pangangalaga ay nagbibigay din ng mga referral para sa anumang iba pang mga kinakailangang serbisyo o pagbisita sa espesyalista sa loob ng network. Ang mga referral na ito ay nagbibigay-daan sa iyo upang pumunta makita ang isa pang doktor o isang espesyalista sa loob ng network ng planong pangkalusugan .
Kung wala kang referral mula sa iyong doktor sa pangunahing pangangalaga, o magpasya kang pumunta sa ibang doktor sa labas ng network ng iyong planong pangkalusugan, malamang na kailangan mong bayaran ang lahat o karamihan ng gastos para sa pag-aalaga na iyon, dahil hindi ito saklaw ng HMO. Ang karaniwang HMO ay karaniwang sumasaklaw sa mga pagbisita sa loob ng network.
Ang mga HMO ay naging mas karaniwan sa indibidwal na merkado ng segurong pangkalusugan sa nakalipas na ilang taon habang nagtatrabaho ang mga insurer upang makontrol ang mga gastos. Ang mga palitan ng seguro sa kalusugan sa ilang mga estado ay hindi na magkakaroon ng anumang mga pagpipilian sa PPO na magagamit.
Mga Referral at PPO
Ang mga referral ay hindi kinakailangan sa isang PPO . Ang isang ginustong provider ng organisasyon ay isang planong pangkalusugan na may kontrata sa isang malawak na network ng mga "ginustong" provider. Pinipili mo ang iyong pangangalaga o serbisyo mula sa network. Hindi tulad ng isang organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan, sa isang PPO hindi mo kailangang pumili ng isang pangunahing doktor ng pangangalaga at hindi mo kailangan ng mga referral upang makita ang iba pang mga provider sa network.
Dahil sa flexibility na ito, ang mga plano ng PPO ay may posibilidad na maging mas mahal kaysa sa mga plano ng HMO na may ibang mga benepisyo. At sila rin ay may posibilidad na maakit ang mga nagpapatala sa mga kondisyong pangkalusugan, dahil ang mga ito ay ang mga tao na handang magbayad ng mas mataas na premium upang ma-access ang mas malawak na hanay ng mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan na maaaring makita nang walang isang referral. Ito ay bahagi ng kadahilanan ng mga indibidwal na mga tagaseguro sa merkado na nagbago mula sa mga PPO sa mga nakaraang taon.
Pagbabayad
Ang pagbabayad ng seguro para sa mga serbisyo sa loob ng isang itinalagang network ay nag-iiba sa pagitan ng mga HMO at PPO.
In-Network:
HMO at PPO: Hindi alintana kung mayroon kang HMO o PPO, para sa mga serbisyo sa network ay mananagot ka sa mga copayment at deductible , at coinsurance kung ginagamit ito ng iyong plano.
Out-of-Network:
HMO: Sa isang HMO, karaniwang hindi ka saklaw para sa anumang mga serbisyo sa labas ng network.
PPO: Sa isang PPO, karaniwang may coverage para sa pag-aalaga sa labas ng network, ngunit ang tagapagkaloob ay libre upang balansehin ang kuwenta para sa bahagi na hindi saklaw ng iyong seguro dahil hindi nag-sign ang provider ng kontrata sa iyong tagatangkilik . Kung pinili mong pumunta sa labas ng network para sa iyong pag-aalaga, kadalasan ay kailangan mong bayaran ang provider sa umpisa, at pagkatapos ay maibalik sa pamamagitan ng PPO. Karamihan sa mga plano ng PPO ay may mas mataas na taunang deductibles at out-of-pocket maximums para sa pag-aalaga sa labas ng network, at karaniwan nang makita ang mga plano ng PPO na walang limitasyon sa mga gastos sa labas ng bulsa na kakailanganin mo kung pumunta ka sa labas network.