Eksklusibong Organisasyon ng Provider (EPO)
Napag-isipan mo ba ang pag-enrol sa isang planong pangkalusugan ng EPO? Kung gayon, mahalagang mahalagang unawain kung ano ang mga plano at kung paano gumagana ang mga ito, upang tiyakin na matutugunan ng plano ang iyong mga pangangailangan.
Paano kung mayroon kang seguro sa kalusugan ng EPO? Ang pag-unawa sa mga ins at pagkontra kung paano gumagana ang iyong EPO ay makakatulong sa iyong gamitin ang iyong plano sa kalusugan nang epektibo at maiwasan ang mga mamahaling pagkakamali.
Ano ang isang EPO (Eksklusibong Organisasyon ng Tagapagbigay)?
Isang uri ng pinamamahalaang seguro sa pangangalagang pangkalusugan, ang EPO ay kumakatawan sa eksklusibong organisasyon ng tagapagkaloob . Ang pangalan ng seguro sa kalusugan ng EPO ay ang pangalan na ito dahil kailangan mong makuha ang iyong pangkalusugang pangangalaga lamang mula sa mga tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan na ang kontrata ng EPO ay may, o ang EPO ay hindi magbabayad para sa pangangalaga.
Tulad ng kanilang mga pinsan, mga PPO at HMO, ang mga planong pangkalusugan ng EPO ay may mga tuntunin sa gastusin tungkol sa kung paano mo makuha ang iyong pangangalagang pangkalusugan. Kung hindi mo sinusunod ang mga patakaran ng EPO kapag nakakuha ka ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, hindi ito babayaran para sa pangangalaga.
Ang mga patakaran ng planong pangkalusugan ng EPO ay naka-sentro sa paligid ng dalawang pangunahing diskarte sa pagkontrol sa gastos:
- Kung saan at mula sa kung saan ka makakakuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay limitado sa mga tagapagkaloob sa kung sino ang EPO na binabayaran diskuwento.
- Ang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay limitado sa mga bagay na kinakailangang medikal o nagpapababa sa mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa katagalan, tulad ng pangangalaga sa pag-iwas .
Paano gumagana ang EPO Health Insurance Work?
Ano ang kailangan mong malaman tungkol sa paggamit ng iyong seguro sa kalusugan ng EPT?
Siguraduhing basahin ang iyong patakaran sa segurong pangkalusugan nang maingat. Ang pananatili sa network at pagkuha ng mga pre-authorization kapag kinakailangan ay maaaring makatipid sa iyo ng maraming pera. Tingnan natin ang pinakamahalagang konsepto upang maunawaan.
Ang Mga Kinakailangan sa Pagbabahagi ng Gastos sa isang EPO ay Mababang
Ang pagbabahagi sa gastos ay isang praktis kung saan ikaw at ang iyong kompanya ng seguro ay nagbabayad para sa isang bahagi ng mga serbisyo at kadalasang pinananatiling pinakamaliit na may EPO.
Kabilang dito ang mga deductibles , copayments , at coinsurance . Sa katunayan, ang ilang mga EPO ay hindi nangangailangan ng anumang deductible o coinsurance sa lahat, at singilin lamang ang isang maliit na copayment sa oras ng serbisyo. Dahil sa mababang gastos sa pagbabahagi nito at mababang mga premium , ang EPO ay isa sa mga pinaka-ekonomiko na mga pagpipilian sa segurong pangkalusugan.
Kailangan mong Gumamit ng In-Network Provider
Ang bawat EPO ay may listahan ng mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan na tinatawag na isang network ng provider. Ang network na ito ay nag-aalok ng bawat mahahalagang uri ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kabilang ang mga doktor, espesyalista, parmasya, ospital, laboratoryo, mga pasilidad ng x-ray, mga therapist sa pagsasalita, tahanan ng oxygen, at iba pa.
Sa isang planong pangkalusugan ng EPO, maaari ka lamang makakuha ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan mula sa mga tagabigay ng serbisyo sa network . Kung nakakuha ka ng pangangalaga sa labas ng network , hindi babayaran ng EPO ito; ikaw ay mananatiling nagbabayad sa buong kuwenta mismo. Ang aksidenteng pagkuha ng out-of-network care ay maaaring maging isang napaka-mahal na pagkakamali kapag mayroon kang isang EPO.
Sa huli ay responsibilidad mo na malaman kung aling mga tagapagkaloob ay nasa network kasama ang iyong EPO. Halimbawa, hindi mo maiisip na dahil lang sa isang lab ang nasa bulwagan mula sa opisina ng iyong doktor ng EPO, ito ay naka-network sa iyong EPO. Kailangan mong suriin. Gayundin, huwag ipalagay na ang pasilidad ng imaging na ginawa ng iyong mammogram noong nakaraang taon ay nasa network pa rin sa iyong EPO sa taong ito.
Ang mga network ng provider ay nagbabago. Kung ginawa mo ang palagay mo at mali ka, kailangan mong bayaran ang buong mammogram bill mismo.
May tatlong eksepsiyon sa in-network na kinakailangan:
- Kung ang EPO ay walang tagapagkaloob sa network para sa espesyal na serbisyo na kailangan mo. Kung mangyari ito sa iyo, ipaalala ang pag-aalaga sa labas ng network sa EPO. Panatilihin ang iyong EPO sa loop.
- Kung ikaw ay nasa gitna ng isang masalimuot na kurso ng espesyal na paggamot kapag ikaw ay naging miyembro ng EPO, at ang iyong espesyalista ay hindi bahagi ng EPO. Ang iyong EPO ay magpapasya kung maaari mong tapusin ang kurso ng paggamot sa iyong kasalukuyang manggagamot sa isang case-by-case na batayan.
- Para sa mga tunay na emerhensiya. Kung nagkakaroon ka ng stroke, atake sa puso, o isa pang tunay na emerhensiya, dapat kang pumunta sa pinakamalapit na emergency room kung ito ay nasa network sa iyong EPO. Saklaw ng karamihan sa mga EPO ang gastos ng pangangalagang emerhensiya na natanggap sa pinakamalapit na pasilidad sa labas ng network na para bang nasa pangangalaga sa network. Kung kailangan mong ipasok sa ospital mula sa ER, gayunpaman, ang iyong EPO ay maaaring humiling sa ER ng out-of-network na ilipat ka sa isang in-network na ospital para sa pagpasok.
Hindi Ka Kailangan Magkaroon ng Primary Care Physician
Ang iyong planong pangkalusugan ng EPO ay hindi nangangailangan sa iyo na magkaroon ng isang pangunahing doktor ng pangangalaga (PCP) , bagaman ang pagkuha ng isang PCP ay isang magandang ideya pa rin.
Hindi mo Kailangan Magkaroon ng Referral upang Makita ang isang Espesyalista
Sa isang EPO hindi ka kinakailangan na makakuha ng isang referral bago makakita ng isang espesyalista. Ginagawa nitong mas madali ang pagtingin sa isang espesyalista mula noong ginagawa mo ang iyong desisyon, ngunit kailangan mong maging maingat na nakikita mo lamang ang mga espesyalista na naka-network sa iyong EPO. Ang isang kalamangan sa pagkakaroon ng isang PCP ay madalas na pamilyar sa mga espesyalista sa iyong komunidad, at ang karamihan sa mga espesyalista ay may espesyal na interes sa loob ng kanilang espesyalidad, halimbawa, ang ilang mga pangkalahatang oncologist ay maaaring magkaroon ng espesyal na interes sa kanser sa suso samantalang ang iba ay maaaring magkaroon ng espesyal na interes sa kanser sa baga.
Ikaw ay Kinakailangan na Kumuha ng Pre-Authorization para sa mga Mamahaling Serbisyo
Hinihiling ka ng iyong EPO na makakuha ng pahintulot para sa ilang mga serbisyo, lalo na ang mga pinakamahalaga. Kung ang isang partikular na serbisyo ay nangangailangan ng pre-authorization (bago awtorisasyon) at kung hindi mo ito makuha, ang iyong EPO ay maaaring tumangging magbayad. Karamihan sa mga oras na ang mga serbisyo na nangangailangan ng awtorisasyon ay elektibo at hindi mga emerhensiyang serbisyo, kaya ang isang maliit na pagkaantala sa oras ay hindi magiging panganib sa buhay.
Ang pre-awtorisasyon ay tumutulong sa iyong mga gastos sa EPO na mapanatili sa pamamagitan ng pagtiyak na kailangan mo talaga ang mga serbisyo na iyong nakuha. Sa mga plano tulad ng HMOs na nangangailangan sa iyo na magkaroon ng isang pangunahing pangangalaga manggagamot, ang iyong PCP ay responsable para siguraduhin mo talagang kailangan ang mga serbisyo na nakukuha mo. Dahil hindi nangangailangan ang iyong EPO na magkaroon ka ng PCP, gumagamit ito ng pre-authorization bilang isang mekanismo upang maabot ang parehong layunin: binabayaran lamang ng EPO ang mga bagay na tunay na medikal na kinakailangan.
Ang mga plano ng EPO ay naiiba sa kung anong uri ng mga serbisyo ang dapat na pinahintulutan. Karamihan ay nangangailangan ng pre-awtorisasyon para sa mga bagay tulad ng scan ng MRI at CT, mga mamahaling de-resetang gamot, mga operasyon, mga ospital, at mga medikal na kagamitan tulad ng oxygen sa bahay. Ang Buod ng Mga Benepisyo at Coverage ng iyong EPO ay dapat magsabi sa iyo ng higit pa tungkol sa iniaatas na pre-authorization, ngunit dapat mong asahan na ang anumang mahal na serbisyo ay kailangang ma-pre-awtorisado.
Kahit na ang iyong doktor ay maaaring magboluntaryo upang makakuha ng pre-awtorisasyon para sa iyo, ito ay sa wakas ang iyong responsibilidad upang tiyakin na makakakuha ka ng isang serbisyo pre-awtorisadong bago mo matanggap ang pangangalagang pangkalusugan. Kung wala ka, ang iyong EPO ay may karapatang tumanggi na magbayad para sa pag-aalaga, kahit na ang pag-aalaga ay medikal na kinakailangan at nakuha mo ito mula sa isang in-network provider.
Ang paunang awtorisasyon ay nangangailangan ng oras. Paminsan-minsan, magkakaroon ka ng pahintulot bago ka umalis sa opisina ng doktor. Karaniwan, kinakailangan ng ilang araw. Sa masamang mga kaso, o kung may problema sa pahintulot, maaari pa ring kumuha ng mga linggo. Tingnan ang aming mga tip kung paano maaprubahan ang naunang kahilingan ng pahintulot .
Hindi Mo Magkaroon ng Mga Pag-claim sa File
Hindi mo kailangang mag-abala sa mga bill at mga claim form kapag mayroon kang EPO health insurance dahil ang lahat ng iyong pag-aalaga ay ibinigay sa network. Ang iyong in-network na tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan ay nag-uutos nang direkta sa iyong planong pangkalusugan ng EPO para sa pangangalagang natatanggap mo. Ikaw lamang ang mananagot sa pagbabayad ng iyong deductible, copayment, at coinsurance.
Bottom Line sa EPO Health Insurance
Ang EPO ay may ilang mga katangian na karaniwan sa mga HMO at ilang mga katangian na karaniwan sa mga PPO. Kung gayon, maaari mong isaalang-alang ang isang EPO upang maging isang cross-breed sa pagitan ng isang HMO at isang PPO. Maraming mga tao ang tulad ng madaling makapag-iskedyul ng isang appointment sa isang espesyalista nang hindi kumunsulta sa isang pangunahing pag-aalaga manggagamot. Kasabay nito, minsan ito ay isang hamon sa limitado ka sa ilang mga espesyalista sa loob ng iyong network. Ang pagkakaroon ng isang EPO ay nangangailangan din sa iyo upang aktibong makibahagi sa pagpaplano ng mga mamahaling serbisyo o pamamaraan, at iniiwan mo ang pangunahing responsibilidad para sa pagkumpleto ng anumang naunang mga pahintulot na kinakailangan. Sa pangkalahatan, ang kumbinasyon ng kanyang mga mababang premium at mababang gastos sa pagbabahagi ay gumagawa ng EPOs na isang mahusay na pagpipilian para sa maraming mga tao. Kung natutuklasan mo ito ng isip-boggling habang inihahambing mo ang iba't ibang mga plano, suriin ang aming paghahambing ng mga HMO, PPO, EPO. at mga plano sa POS .
> Pinagmulan:
> Healthcare.gov. Planong Eksklusibong Tagapagbigay ng Organisasyon (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/