Ang aktwal na halaga ay isang sukatan ng porsyento ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan na binabayaran ng isang plano sa segurong pangkalusugan. Ito ay naging partikular na mahalaga dahil ang pagpapatupad ng Affordable Care Act, dahil ang pagsunod sa ACA ay nangangailangan ng mga plano sa kalusugan ng indibidwal at maliliit na grupo na mahulog sa loob ng mga partikular na hanay sa mga tuntunin ng kanilang aktibong halaga.
Ang konsepto mismo ay sapat na simple: Ang isang planong pangkalusugan ay binabayaran ang isang tiyak na porsyento ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan, at binabayaran ng mga miyembro ng plano ang natitira.
Ngunit mahalaga na maunawaan na ang aktwal na halaga ay hindi kinakalkula sa isang batayan ng bawat enrollee. Sa halip, ito ay kinakalkula sa kabuuan ng isang karaniwang populasyon (ang karaniwang populasyon ay batay sa data na naipon sa 54 milyong mga enrollees sa parehong mga indibidwal at grupo ng mga plano sa segurong pangkalusugan). Sa madaling salita, kung ang isang plano ay may aktibong halaga ng 70 porsiyento, magbabayad ito ng 70 porsiyento ng mga karaniwang gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa buong pamantayan ng populasyon. Gayunpaman, hindi ito babayaran ng 70 porsiyento ng gastos ng bawat enrollee .
Isang Plano, Isang Halaga ng Aktibidad, Napakaraming Mga Resulta para sa mga Indibidwal na Miyembro
Bilang isang halimbawa, isaalang-alang ang isang plano na may isang $ 2,500 deductible at $ 5,000 na out-of-pocket maximum, na sumasaklaw lamang sa mga serbisyong pang-preventive bago maabot ang deductible. Sabihin nating si Bob ay may saklaw sa ilalim ng planong ito, at ang tanging pangangalagang medikal sa taong iyon ay isang paglalakbay sa kagyat na pangangalaga para sa ilang mga tahi kapag pinutol niya ang kanyang kamay. Para sa kapakanan ng pagiging simple, sasabihin namin na ang kagyat na pangangalaga sa kuwenta ay $ 1,500.
Iyan ay mas mababa kaysa sa kanyang deductible, kaya Bob ay kailangang magbayad ng buong $ 1,500. Sa madaling salita, binabayaran niya ang 100 porsiyento ng kanyang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan para sa taon-at ang kanyang insurer ay nagbabayad ng 0 porsiyento (sa pag-aakala na hindi siya tumanggap ng anumang pangangalaga sa pag-iwas).
Ngayon isaalang-alang natin si Alan, na may saklaw sa ilalim ng parehong plano. Si Alan ay nasuri na may kanser noong Pebrero, at pinindot ang maximum na out-of-pocket ng plano sa parehong buwan.
Sa katapusan ng taon, ang plano ng segurong pangkalusugan ni Alan ay nagbayad ng $ 240,000 para sa kanyang pangangalaga, at binayaran ni Alan ang $ 5,000 (ang kanyang pinakamalabas na bulsa). Sa kaso ni Alan, ang kanyang patakaran sa seguro ay nagbayad ng 98 porsyento ng kanyang mga gastos, at binayaran ni Alan ang 2 porsiyento lamang ng mga gastos.
Ngunit si Alan at Bob parehong may parehong plano, at para sa halimbawang ito, sasabihin namin na ito ay isang plano sa pilak , na nangangahulugang mayroon itong isang aktibong halaga ng halos 70 porsiyento. Sa pagtingin sa ito mula sa pananaw na ito, malinaw na sa isang indibidwal na batayan, mayroong malawak na pagkakaiba-iba sa mga tuntunin ng porsiyento ng mga gastos ng bawat enrollee na saklaw ng planong pangkalusugan, dahil depende ito sa kung gaano karaming pangangalaga sa kalusugan ang kailangan ng bawat tao sa taon. Ngunit pangkalahatang, sa kabuuan ng isang karaniwang populasyon, ang plano na sinasaklaw ni Bob at Alan ay isang average ng halos 70 porsiyento ng mga gastos.
Ang ACA at Aktibidadal na Halaga
Sa ilalim ng mga regulasyon ng ACA, lahat ng mga bagong (epektibong Enero 2014 o mas bago) ay kinakailangan upang magkasya sa isa sa apat na antas ng metal, na nakategorya batay sa aktwal na halaga (tandaan na ang mga plano ng sakuna , na hindi magkasya sa metal mga antas ng antas, ay pinahihintulutan din sa indibidwal na merkado, ngunit maaari lamang mabili ng mga taong wala pang 30 taong gulang, o mga taong may kapansanan sa pagkalibre mula sa indibidwal na utos ng ACA ).
Ang mga antas ng metal ay dinisenyo bilang tanso, pilak, ginto, at platinum. Ang mga plano ng tanso ay mayroong aktwal na halaga ng halos 60 porsiyento, ang mga plano sa pilak ay 70 porsiyento, ang plano ng ginto ay 80 porsiyento, at platinum ang mga 90 porsiyento. Dahil mahirap para sa mga insurer na mag-disenyo ng mga plano na may tumpak na halaga ng actuarial, pinapayagan ng ACA ang de minimus range na +/- 2. Halimbawa, nangangahulugan ito na ang isang planong pilak ay maaaring magkaroon ng aktibong halaga sa kahit saan mula sa 68 porsiyento hanggang 72 porsiyento, at ang isang plano ng ginto ay maaaring magkaroon ng aktibong halaga sa pagitan ng 78 porsiyento at 82 porsiyento.
Noong Disyembre 2016, tinapos ng HHS ang isang patakaran na nagpapahintulot sa mga plano ng tanso (aktwal na halaga na halos 60 porsiyento) na magkaroon ng de minimus range na -2 / 5, simula sa 2018 (sa ibang salita, sa pagitan ng 58 porsiyento at 65 porsiyento).
Pagkatapos ng Abril 2017, tinatapos ng HHS ang mga regulasyon sa pagpapaayos ng merkado na nagpapahintulot sa hanay ng de minimis na palawakin sa -4 / +2 para sa mga plano ng pilak, ginto, at platinum, at higit pang palawakin ang bagong de minimus range para sa mga plano ng tanso -4 / + 5 .
Sa ilalim ng mga bagong patakaran, epektibo sa 2018:
- Ang mga plano ng tanso ay maaaring magkaroon ng mga aktibong halaga sa pagitan ng 56 porsiyento at 65 porsiyento.
- Ang mga plano ng pilak ay maaaring magkaroon ng mga aktibong halaga sa pagitan ng 66 porsiyento at 72 porsiyento.
- Ang mga plano ng ginto ay maaaring magkaroon ng mga aktibong halaga sa pagitan ng 76 porsiyento at 82 porsiyento.
- Ang mga plano ng platinum ay maaaring magkaroon ng mga aktibong halaga sa pagitan ng 86 porsiyento at 92 porsiyento.
Kinakalkula ang Halaga ng Aktibidad: Tanging In-Network na EHBs ang Binibilang
Ang pederal na pamahalaan ay lumikha ng isang actuarial value calculator-na kung saan ay na-update taun-taon-na ginagamit ng mga tagaseguro upang matukoy ang aktuarial na halaga ng mga plano na kanilang ipanukala para sa susunod na taon (narito ang isang paliwanag ng 2017 calculator na aktwal na halaga).
Ang mga serbisyo lamang na itinuturing na mga benepisyong pangkalusugan (EHB) ay binibilang sa pagkalkula. Ang mga insurer ay pinahihintulutan na sumakop sa mga karagdagang serbisyo, ngunit hindi ito binibilang sa aktwal na halaga ng plano.
Bilang karagdagan, ang mga pagkalkula ng aktuarial na halaga ay nalalapat lamang sa coverage ng network, kaya ang coverage sa labas ng network na nagbibigay ng isang plano-kung mayroon man-ay hindi bahagi ng pagpapasiya ng halaga ng aktuarial ng plano.
Ang Malaking Grupo at Mga Plano sa Sariling Sariling May Sariling Iba't Ibang Batas
Ang mga kinakailangang antas ng actuarial na halaga ng metal sa ACA ay nalalapat sa mga indibidwal at maliliit na plano ng grupo. Ngunit ang mga malalaking plano ng grupo ( sa karamihan ng mga estado, nangangahulugan ito ng higit sa 50 empleyado, ngunit sa ilang mga estado, nangangahulugan ito ng higit sa 100 empleyado ) at ang mga plano sa self-insured ay may iba't ibang mga panuntunan.
Para sa mga malalaking grupo at mga plano sa sarili na nakaseguro, ang kinakailangan ay ang plano ay nagbibigay ng pinakamaliit na halaga, na tinukoy bilang na sumasakop ng hindi bababa sa 60 porsiyento ng mga gastos para sa isang karaniwang populasyon. May isang minimum na calculator na halaga na katulad ng calculator ng aktuarial na halaga na ginagamit para sa mga indibidwal at maliliit na plano ng grupo, ngunit ang mga calculators ay may ilang mga pangunahing pagkakaiba .
Ang mga malalaking grupo at mga planong naninirahan sa sarili ay hindi kailangang sumunod sa mga kategoryang antas ng metal na nalalapat sa indibidwal at maliit na grupo ng merkado, kaya maaaring mayroong higit na pagkakaiba-iba mula sa isang plano patungo sa isa pang sa malaking grupo at sa sarili na merkado. Ang mga plano ay dapat sumaklaw ng hindi bababa sa 60 porsiyento ng mga karaniwang gastos ng isang karaniwang populasyon, ngunit maaari nilang sakupin ang anumang porsyento ng mga gastos sa itaas na antas, nang hindi kinakailangang maghubog ng kanilang mga benepisyo upang magkasya sa loob ng mga makitid na tinukoy na mga saklaw.
Ang Mga Plano na May Parehong Halaga ng Actuarial Karaniwan ay May Iba't ibang Mga Disenyo sa Plano
Ang calculator ng aktuarial na halaga ay nagpapahintulot sa mga tagaseguro na magdisenyo ng mga natatanging plano na ang lahat ay nagtatapos sa loob ng parehong hanay ng halaga ng aktuarial. Ito ang dahilan kung bakit maaari kang tumingin sa 10 iba't ibang mga plano sa pilak at makita ang 10 iba't ibang mga disenyo ng plano, na may malawak na hanay ng mga deductibles , copays, at coinsurance .
Ang pangangalap ng seguro sa kalusugan ng California ay nangangailangan ng lahat ng mga plano para sa mga indibidwal at maliliit na grupo na maging pamantayan , na nangangahulugan na sa loob ng isang partikular na lebel ng metal, ang lahat ng magagamit na mga plano ay halos kapareho sa mga tuntunin ng mga benepisyo mula sa isang plano patungo sa isa pa, kahit na mayroon silang iba't ibang mga network ng tagapagkaloob . Mayroong ilang iba pang mga estado na nangangailangan ng ilang mga standardized na plano ngunit pinahihintulutan din ang mga hindi standardized na plano, at ang HealthCare.gov debuted standardized na mga plano (bilang karagdagan sa mga hindi standardized na mga plano) sa 2017.
Ngunit ang standardisasyon ng plano ay hindi katulad ng halaga ng aktuarial value. Kung ang isang estado o palitan ay nangangailangan ng mga plano na maging pamantayan, ang lahat ng magagamit na mga plano ay magkakaroon ng parehong eksaktong mga benepisyo sa anumang mga sukatan na ginagamit para sa standardisasyon (mga deductibles, copays, coinsurance, maximum na out-of-pocket, atbp.). Ito ay kaibahan sa mga kinakailangang halaga ng aktuarial, na nagpapahintulot para sa makabuluhang pagkakaiba sa mga tuntunin ng disenyo at mga benepisyo ng plano, kahit para sa mga plano na may parehong halaga ng aktuarial.
Ang pagkakaiba sa mga plano sa parehong antas ng metal ay maaaring mangyari kahit na ang mga plano ay may eksaktong parehong halaga ng actuarial (hal., Ang dalawang mga plano na may iba't ibang mga disenyo ng benepisyo ay maaaring magkaroon ng aktwal na halaga ng eksaktong 80 porsiyento). Ngunit ang de minimus range na pinapayagan sa bawat antas ng metal-at ang pagpapalawak ng saklaw para sa 2018-higit pang pinatataas ang pagkakaiba-iba na pinapayagan sa loob ng isang antas ng metal. Para sa 2018, ang isang plano na may aktibong halaga ng 56 porsiyento ay isang plano ng tanso, at sa gayon ay isang plano na may aktibong halaga na 65 porsiyento. Maliwanag, ang dalawang mga plano ay magkakaroon ng iba't ibang mga disenyo ng benepisyo, ngunit pareho silang magiging mga plano sa tanso.
> Pinagmulan:
> American Academy of Actuaries MV / AV Practice Note Work Group > Minimum na Halaga at Determinasyon sa Halaga ng Aktibidad sa ilalim ng Abot-kayang Batas sa Pag-aalaga . Abril 2014.
> Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao. Huling 2017 na Aktuarial Value Calculator Methodology . Enero 21, 2016.
> Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao. Proteksyon sa Pasyente at Batas sa Abot na Pangangalaga, Pagpapanatili ng Market . Abril 2017
> Pederal na Register. Proteksyon ng Pasyente at Batas sa Abot na Pangangalaga; HHS Notice of Benefit and Parameters ng Pagbabayad para sa 2018; Mga Pagbabago sa Mga Espesyal na Panahon ng Enrollment at Programang Pinamamahalaang Pinag-isang at Pinagkakatiwalaang Programa. Disyembre 22, 2016.