Ano ang Mga Benepisyo sa Mahalagang Kalusugan ng Obamacare?

Ang saklaw ay kasama sa lahat ng mga bagong indibidwal at maliliit na plano ng grupo

Bago ang epekto ng Affordable Care Act (ACA, na kilala rin bilang Obamacare), ang saklaw ng coverage na inaalok ng mga plano sa segurong pangkalusugan ay iba-iba mula sa isang estado patungo sa iba. Ang proteksyon ng mga mamimili ay nagkakabit sa isang tagatala ng mga regulasyon na nakabase sa estado na matatag sa ilang mga estado at minimal sa iba.

Ang mga kinakailangan ng estado na mas kumpletong kaysa sa ACA ay nalalapat pa, ngunit sa bawat estado, itinatag ng ACA ang mga minimum na pamantayan.

Ang mga Essential Health Benefits (EHBs) ay ang sampung uri ng pangangalagang medikal na dapat masakop-na walang mga limitasyon sa dolyar sa mga benepisyo sa taunan o buhay- lahat ng mga indibidwal at maliliit na plano ng grupo na may mga epektibong petsa ng Enero 2014 o mas bago. Ang mga EHB ay saklaw ng hindi alintana kung ang plano ay ibinebenta sa pamamagitan ng palitan o off-exchange .

Ang mga plano sa lola at grandfathered ay umiiral pa, ngunit nagkaroon sila ng mga epektibong petsa bago ang 2014. Kaya ang mga kinakailangan sa EHB ay hindi nalalapat sa mga plano ng grandmothered at grandfathered, maliban sa pag-iingat sa pag-iwas, na kinakailangan upang masakop sa lola-ngunit hindi grandfathered- mga plano. Ang mga kinakailangan sa EHB ay hindi rin nalalapat sa mga malalaking plano ng grupo .

Narito kung ano ang mga EHB, at kung paano gumagana ang mga ito:

Mga Serbisyo sa Ambulatory

Kabilang dito ang mga pagbisita sa mga tanggapan ng doktor at mga klinika, pati na rin ang pangangalaga sa ospital na ibinigay sa isang outpatient na batayan.

Pamamahala ng malalang sakit, pangangalaga sa kalusugan, at mga serbisyong pang-iwas

Ang pag-iingat sa pag-iingat ay nasasaklaw ng walang gastos sa pagbabahagi para sa pasyente (ibig sabihin, ang kompanya ng seguro ay nagbabayad ng buong gastos), ngunit kung ang serbisyong pang-preventive na pinag-uusapan ay nasa listahan ng mga sakop na pangangalaga sa pag-iwas.

May tatlong mga ahensya na ang mga rekomendasyon ay ginagamit upang lumikha ng listahan ng mga sakop na pangangalaga sa pag-iwas. Ang listahan ay binuo batay sa mga serbisyo na tumatanggap ng rating ng "A" o "B" mula sa US Preventive Services Task Force (USPSTF). Ang screening ng kanser sa suso para sa mga kababaihang may edad na 40 hanggang 49 ay may rating lamang ng "C" mula sa USPSTF, ngunit isang eksepsyon ang ginawa upang isama ito sa listahan ng mga sakop na serbisyong pang-iwas sa ilalim ng ACA.

Bilang karagdagan sa mga alituntunin ng USPSTF, ang Komite sa Pagdidisiplina sa Iminumunsiyo ng CDC (ACIP) ay nagbibigay ng mga rekomendasyon sa bakuna, at ang Health Resources and Services Administration (HRSA) ay nagbibigay ng mga karagdagang rekomendasyon para sa pangangalaga sa pag-iwas sa mga kababaihan, mga sanggol, at mga bata.

Ang pagpipigil sa pagbubuntis ay sakop sa ilalim ng pag-iingat sa pangangalaga, na nangangahulugang magagamit ito nang walang gastos sa nakaseguro. Ngunit ang mga plano sa segurong pangkalusugan ay kinakailangan lamang upang masakop ang hindi bababa sa isang bersyon ng bawat isa sa mga inaprubahan ng FDA na mga uri ng mga female contraceptive.

Mga Serbisyong Pang-emergency

Bagaman maaaring limitahan ng mga carrier ng seguro sa kalusugan ang karamihan sa coverage sa mga tagapagkaloob na nasa network, hindi iyon totoo para sa mga serbisyong pang-emergency.

Ang iyong tagatangkilik ng kalusugan ay hindi maaaring magpataw ng mas mataas na gastos sa pagbabahagi para sa pag-aalaga ng emergency room ng ospital sa labas ng network, at dapat mong pahintulutan kang pumunta sa pinakamalapit na emergency room, kahit na wala ito sa network ng iyong plano.

Ang pangangailangan na sumasaklaw sa mga tagaseguro sa kalusugan ay sumasaklaw din sa transportasyon ng ambulansya, kabilang ang air ambulance.

Mahalaga na tandaan, gayunpaman, ang balanse sa pagsingil ay maaari pa ring maging isyu sa mga emerhensiyang sitwasyon kapag ginagamit ang mga emergency room at / o mga serbisyo ng ambulansya sa labas ng network. Kahit na ang ACA ay nangangailangan ng mga carrier upang masakop ang emerhensiyang paggamot sa mga antas sa loob ng network kahit na ang provider ng ospital o ambulansya ay wala sa network, na hindi obligahin ang ospital, emergency physician, o kumpanya ng ambulansiya sa pagsingil ng pasyente para sa balanse ng ang kanilang bayarin, higit sa lahat ay binabayaran ng kompanya ng seguro ng pasyente.

Ang ilang mga estado ay pinagbawalan ang pagsingil sa balanse sa mga sitwasyong pang-emerhensiya, at ang mga katulad na batas ay isinasaalang-alang-ngunit hindi pa dumaan-sa pederal na antas.

Ospital

Kabilang dito ang buong hanay ng pangangalaga sa panloob na pasyente, kabilang ang paggamot ng mga doktor at nars, mga serbisyo sa inpatient na lab at parmasya, at pag-aalaga ng kirurhiko.

Mga Serbisyong Laboratory

Ang gawain sa lab na nasa ilalim ng saklaw ng pangangalaga sa pag-iingat na inilarawan sa itaas ay sakop na walang gastos sa pagbabahagi para sa pasyente.

Ang iba pang kinakailangang work lab ay nasasakop sa ilalim ng normal na mga alituntunin sa pagbabahagi ng gastos sa plano.

Maternity at Newborn Care

Kabilang dito ang lahat ng maternity, paghahatid, at pag-aalaga ng bagong panganak, bagama't ang mga pagsusuri sa prenatal ay karaniwang sakop sa ilalim ng pangangalaga sa pag-iwas (inilarawan sa itaas) at maaaring saklawin ng walang gastos sa pagbabahagi para sa umaasam na ina.

Ayon sa HRSA, ang pangangalaga sa prenatal ay nasa ilalim ng kategoryang pangangalaga ng babae. At kahit na sa karamihan ng mga kaso na sakop minsan isang taon, ang ahensiya ay nagsasaad na sa ilang mga kaso "maaaring kailangan ang ilang mga pagbisita upang makuha ang lahat ng kinakailangang mga serbisyong pang-iwas."

Bilang karagdagan sa mga pagsusuri, mayroong ilang mga tukoy na pagsusuri (para sa gestational diabetes, Hepatitis B, at Rh Incompatibility) na sakop para sa mga buntis na kababaihan sa ilalim ng kategorya ng preventive care, na walang gastos sa pagbabahagi.

Paggamot sa kalusugan ng isip at pag-abuso sa pag-abuso ng sangkap

Kabilang dito ang paggamot sa inpatient at outpatient para sa paggamot sa pang-aabuso sa kalusugan ng isip at pag-abuso sa sangkap.

Ang mga pangangailangan sa pagkakapantay-pantay ng kalusugan ng isip ay nanguna sa ACA, bagaman pinalawak ng ACA ang batas ng pagkakapare-law upang mag-aplay sa mga indibidwal na mga plano sa merkado pati na rin ang pagsakop na inisponsor ng employer. Sa ilalim ng kahilingan sa pagkakapare-pareho, ang isang planong pangkalusugan ay hindi maaaring magkaroon ng mas mahigpit na mga limitasyon sa saklaw para sa paggamot sa kalusugang pangkaisipan kaysa ito ay para sa paggamot sa medikal / kirurhiko.

Mga serbisyong pediatric, kabilang ang pangangalaga sa ngipin at paningin para sa mga bata

Hindi tulad ng iba pang mga EHBs, ang pediatric dental ay hindi kailangang isama sa mga plano sa segurong pangkalusugan sa karamihan ng mga estado. Sa halip, ang exchange ay maaari lamang mag-alok ng stand-alone na pediatric na mga plano sa ngipin para mabili.

Kung ang mga palitan ay nagbebenta ng mga stand alone na pediatric na mga plano sa ngipin at ang isang pamilya ay bumibili ng isang plano sa kalusugan kasama ang hiwalay na pediatric na dental na plano, tanging ang halaga ng planong pangkalusugan ay binibilang kapag kinakalkula ang kanilang premium subsidy . Gayunpaman, maaaring magbago, sa ilalim ng isang iminungkahing tuntunin na inisyu ng IRS sa Hulyo 2016 . Sa ilalim ng ipinanukalang tuntunin, ang gastos sa pagsasakupang pediatric dental ay isasama sa mga kalkulasyon ng premium subsidy, kahit na ang saklaw ng dental ay ibinebenta sa pamamagitan ng palitan bilang isang hiwalay na patakaran, sa halip na isang naka-embed na bahagi ng planong pangkalusugan.

Walang kinakailangan na saklaw ng mga plano sa kalusugan ang dental o pangitain para sa mga may sapat na gulang.

Mga de-resetang gamot

Ang mga indibidwal at maliliit na plano ng grupo ay dapat sumakop sa mga inireresetang gamot, at dapat na kasama sa kanilang mga pormularyo ang hindi bababa sa isang gamot sa bawat kategorya at klase ng Estados Unidos ng Pharmacopeia (USP) (o higit pa, kung kabilang ang benchmark plan ng estado ang higit pa).

Ang mga pormularyo ay binuo na may input mula sa mga komite sa parmasya at therapeutics (P & T), ngunit maaari silang mag-iba nang malaki mula sa isang tagapangasiwa ng kalusugan sa iba.

Sa ilalim ng mga panuntunan sa pangangalaga sa pag-iingat na inilarawan sa itaas, dapat masakop ang mga plano sa kalusugan-nang walang gastos sa nakaseguro-kahit isang bersyon ng bawat uri ng inaprubahan ng FDA na babae na contraceptive.

Para sa iba pang mga gamot, ang mga panuntunan sa pagbabahagi ng gastos sa plano ay nalalapat, at ang mga plano ay maaaring mangailangan ng step therapy (isang kinakailangan na ang nakaseguro ay magsimula sa pinaka-epektibong gastos at hindi bababa sa panganib na mga gamot upang makita kung sila ay nagtatrabaho, bago magsubal ng mas mahal, mas mapanganib na mga gamot) .

Karamihan sa mga tagasegurong pangkalusugan ay naglalagay ng mga sakop na gamot sa mga tier, mula sa isa hanggang apat. Ang pinakamababang gastos sa mga gamot ay may pinakamababang mga gastos sa bulsa, at ang apat na gamot (o mga espesyal na gamot) sa Tier ay may pinakamataas na gastos sa labas ng bulsa.

Rehabilitative at habilitative services

Kabilang dito ang parehong therapy at mga aparato na kinakailangan para sa rehabilitasyon at habilitation.

Ang mga serbisyo sa rehabilitasyon ay nakatuon sa muling pagkuha ng mga nawawalang kakayahan, tulad ng trabaho o pisikal na therapy na sumusunod sa isang aksidente o stroke.

Ang mga serbisyong habilitative ay nagbibigay ng tulong sa pagkakaroon ng mga kasanayan sa unang lugar, tulad ng pagsasalita o occupational therapy para sa isang bata na hindi nagsasalita o naglalakad ayon sa mga inaasahan.

Karaniwang nalalapat ang mga limitasyon sa bilang ng mga pagbisita bawat taon (kahit na ang mga plano ay hindi maaaring magpataw ng mga limitasyon ng dolyar sa EHB, pinapayagan ang mga limitasyon sa pagbisita). Sa ilang mga estado, ang limitasyon ay nalalapat sa kumbinasyon ng pisikal na therapy, occupational therapy, at therapy sa pagsasalita, habang ang iba ay may mga hiwalay na limitasyon para sa bawat uri ng therapy.

> Pinagmulan:

> Sentro para sa Impormasyon ng Mamimili at Pangangasiwa ng Seguro, Parental Health Parity and Addiction Equity Act.

> Mga Sentro para sa Pagkontrol at Pag-iwas sa Sakit, Komiteng Tagapayo sa Mga Praktis ng Pagbakuna (ACIP).

> Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao ng US, Pangangasiwa ng Mga Mapagkukunan ng Kalusugan at Serbisyo.

> Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao ng US, Mga Mapagkukunan ng Kalusugan at Mga Serbisyo ng Pangangalaga, Mga Alituntunin ng Serbisyo sa Pag-iwas sa Kababaihan.

> Mga Task Force ng US Preventive Services, Mga Rekomendasyon ng USPSTF A at B.