Anong kailangan mong malaman
Ang pormularyo ng gamot ay isang listahan ng mga de-resetang gamot, parehong pangkaraniwang at pangalan ng tatak, na ginustong ng iyong planong pangkalusugan. Ang iyong planong pangkalusugan ay maaari lamang magbayad para sa mga gamot na nasa ganitong "ginustong" listahan. Bukod pa rito, ang mga plano sa kalusugan ay magbabayad lamang sa mga gamot na naaprubahan para sa pagbebenta ng US Food and Drug Administration (FDA).
Ang layunin ng pormularyo ng iyong planong pangkalusugan ay upang patnubayan ka sa mga hindi bababa sa mga gamot na sapat na epektibo para sa pagpapagamot sa iyong kalagayan sa kalusugan.
Magbabayad ka ng higit pa kung ikaw at ang iyong doktor ay pumili ng isang gamot na hindi sakop sa pormularyo ng iyong planong pangkalusugan.
Ang mga plano sa kalusugan ay madalas na magtanong sa mga doktor upang magreseta ng mga gamot na kasama sa pormularyo hangga't maaari. Maraming mga plano sa kalusugan ang sinusuri kung ginagamit ng isang doktor ang pormularyo ng planong pangkalusugan. Kung hindi, ang planong pangkalusugan ay maaaring makipag-usap sa doktor at hikayatin siya na gumamit ng mga gamot sa pormularyo.
Tip ng Dr. Mike: Kung hindi mo naiintindihan ang mga benepisyo sa gamot ng iyong plano, maaaring magulat ka kapag kailangan mong bayaran ang buong gastos sa tingian para sa iyong reseta.
Sino ang Pinipili ang Gamot sa Pormularyo?
Sa karamihan ng mga planong pangkalusugan, ang pormularyo ay binuo ng isang parmasya at therapeutics committee na binubuo ng mga pharmacist at physician mula sa iba't ibang mga medikal na specialties.
Sinuri ng komite ang mga bago at umiiral na mga gamot at pinipili ang mga gamot na isasama sa pormularyo ng planong pangkalusugan batay sa kaligtasan at kung gaano kahusay ang kanilang trabaho.
Pagkatapos ay pinipili ng komite ang pinaka-cost-effective na gamot sa bawat therapeutic class. Ang isang therapeutic class ay isang grupo ng mga gamot na nagtuturing ng isang partikular na kalagayan sa kalusugan o nagtatrabaho sa isang tiyak na paraan. Halimbawa, ang mga antibiotics ay ginagamit para sa paggamot ng mga impeksiyon.
Sa ilalim ng mga reporma na dinala ng Affordable Care Act, ang mga plano ng indibidwal at maliliit na grupo ay dapat magsama ng hindi bababa sa isang gamot mula sa bawat kategorya at klase ng US Pharmacopeia (USP), O ang parehong bilang ng mga gamot sa bawat kategorya at klase ng USP bilang plano ng benchmark ng estado, alinman ang mas malaki.
Karaniwan, ang pormularyo ay na-update nang taon-taon, bagaman ito ay magbabago sa buong taon. Ang ilang mga pagbabago ay depende sa pagkakaroon ng mga bagong gamot, at ang iba ay nangyari kung ang FDA ay naniniwala na ang isang gamot ay hindi ligtas.
Ano ang isang Co-payment?
Ang co-payment ay ang iyong bahagi ng gastos ng isang reseta, kapag ito ay itinalaga bilang isang flat-dollar na halaga. Halimbawa, kung ang iyong plano ay sumasaklaw sa mga gamot sa Tier 1 na may $ 20 na copayment at Tier 2 na gamot na may isang $ 40 na kabahagi sa pagbabayad, ang mga halaga na babayaran mo kapag pinunan mo ang reseta, at ang natitirang gastos ay binabayaran ng iyong planong pangkalusugan.
Ano ang coinsurance?
Kung ang iyong planong pangkalusugan ay gumagamit ng coinsurance para sa saklaw ng reseta (karaniwan sa mga gamot sa Tier 4 at sa itaas), nangangahulugan ito na magbabayad ka ng isang porsyento ng halaga ng gamot, sa halip na halaga ng hanay ng copay. Kaya kung ang isang Tier 4 na gamot ay nagkakahalaga ng $ 1,000 at ang iyong plano ay may 30 porsiyento na coinsurance para sa Tier 4, nangangahulugan ito na magiging responsable ka para sa $ 300 ng halaga kapag pinunan mo ang reseta.
Para sa ilang mga kundisyon - tulad ng MS, halimbawa - lahat ng mga magagamit na gamot ay itinuturing na specialty na gamot, na nangangahulugan na karaniwan ang mga ito sa Tier 4 o sa itaas, at kadalasang ginagamit ang coinsurance. Ang resulta ay maaaring napakataas ng pagbabahagi ng gastos para sa nakaseguro, ngunit ang kabuuang mga limitasyon sa labas ng bulsa na ipinataw ng resulta ng ACA sa planong pangkalusugan na sa huli ay nakakuha ng 100 porsyento ng gastos, sa sandaling natugunan ng miyembro ang kanyang limitasyon sa pagbabahagi ng gastos para sa taon.
Ano ang Pormularyo ng Pormularyo?
Ang mga gamot sa pormularyo ay karaniwang nakalagay sa mga tier, at ang iyong co-payment o coinsurance ay tinutukoy ng tier na ang iyong gamot ay nakabukas. Ang isang tipikal na pormularyo ng gamot ay kinabibilangan ng apat o limang tier. Ang pinakamababang baitang ay magkakaroon ng pinakamababang gastos sa pagbabahagi , habang ang mga gamot sa pinakamataas na baitang ay magkakaroon ng pinakamataas na pagbabahagi ng gastos.
Ang Tier 1 ay may pinakamababang co-payment at karaniwang may mga generic na gamot .
Ang Tier 2 ay may mas mataas na co-payment kaysa sa tier 1 at maaaring magsama ng mga di-ginustong generics at / o ginustong mga gamot ng pangalan ng brand.
Ang Tier 3 ay may mas mataas na co-payment at maaaring magsama ng ginustong o di-ginustong mga gamot ng pangalan ng tatak.
Tier 4 at 5 Depende sa plano, ang iyong mga gamot na pinakamataas na gastos ay karaniwang nasa Tier 4 o 5. Ang iyong planong pangkalusugan ay maaaring maglagay ng gamot sa tuktok na tier dahil bago at hindi pa napatunayan na ligtas o epektibo. O, ang gamot ay maaaring nasa itaas na tier dahil may isang katulad na gamot sa isang mas mababang baitang ng pormularyo na maaaring magbigay sa iyo ng parehong benepisyo sa isang mas mababang gastos. Ang mga espesyal na gamot ay kasama sa pinakamataas na baitang. Ang mga gamot na nasa itaas na tier ay kadalasang sakop ng kabahagi-sa-seguro sa halip na isang copay, kaya ang iyong mga gastos sa labas ng bulsa sa antas na ito ay maaaring mataas.
Para sa ilan sa mga gamot na ito, ang iyong planong pangkalusugan ay maaaring makipagkasundo sa isang pharmaceutical company upang makakuha ng mas mababang presyo. Bilang kapalit, ang iyong plano sa kalusugan ay nagtutukoy ng gamot bilang isang "ginustong gamot" at kaya ginagawang magagamit ito sa mas mababang antas, na nagreresulta sa mas mababang gastos sa pagbabahagi para sa iyo.
Ang iyong planong pangkalusugan ay maaari ring magbigay sa iyo ng listahan ng mga gamot na hindi sakop at kung saan kailangan mong bayaran ang buong presyo ng tingi. Ang listahan na ito ay maaaring kabilang ang mga pang-eksperimentong gamot, mga gamot na over-the-counter, at mga tinatawag na mga gamot sa pamumuhay, tulad ng mga ginagamit upang matrato ang pagkapagod o pagkawala ng timbang.
Mayroon ba ang anumang mga Paghihigpit?
Karamihan sa mga pormularyo ng planong pangkalusugan ay may mga pamamaraan upang limitahan o mahigilan ang ilang mga gamot. Ginagawa ito upang hikayatin ang iyong doktor na gumamit ng ilang mga gamot nang naaangkop, pati na rin upang makatipid ng pera sa pamamagitan ng pag-iingat ng labis na paggamit ng gamot. Kasama sa ilang mga karaniwang paghihigpit ang:
Bago awtorisasyon : isang proseso kung saan ang iyong doktor ay dapat kumuha ng pag-apruba mula sa iyong planong pangkalusugan para makakuha ka ng saklaw para sa isang gamot sa pormularyo. Kadalasan, ang mga ito ay mga gamot na maaaring may isyu sa kaligtasan, may mataas na potensyal para sa hindi naaangkop na paggamit, o may mga alternatibo sa mababang halaga sa pormularyo.
Quality Care Dosing: isang proseso kung saan ang iyong plano sa kalusugan ay nagsusuri ng mga gamot na reseta bago sila mapunan upang matiyak na ang dami at dosis ay pare-pareho sa mga rekomendasyon ng FDA
Hakbang sa Therapy : isang proseso kung saan kailangan ng iyong plano sa kalusugan na subukan muna ang isang gamot upang gamutin ang kondisyon ng iyong kalusugan bago gamitin ang isa pang gamot para sa kundisyong iyon. Karaniwan, mas mura ang unang gamot .
May Mga Pagbubukod sa Mga Panuntunang ito?
Ang iyong planong pangkalusugan ay maaaring bukas para sa pagbubukod para sa maraming sitwasyon:
- Hinihiling mo ang plano na sakupin ang isang gamot na wala sa pormularyo.
- Hinihiling mo ang plano na talikdan ang mga paghihigpit sa saklaw o limitasyon sa iyong gamot.
- Hinihiling mo ang plano na magbigay ng gamot na may mas abot-kayang co-payment.
Sa pangkalahatan, isasaalang-alang ng iyong plano sa kalusugan ang mga pagbubukod na ito kung ang kakulangan ng pagsakop sa iyong gamot ay magdudulot sa iyo na gumamit ng hindi gaanong epektibong gamot o magdudulot sa iyo ng nakakapinsalang medikal na kaganapan.
Kung ang iyong kahilingan para sa isang pagbubukod ay bumababa, may karapatan kang iapela ang desisyon na iyon. Ang lahat ng mga planong pangkalusugan ay may isang proseso ng apela, na maaaring kabilang ang walang kinikilingan na mga taong hindi nagtatrabaho sa plano. Bukod dito, kung ang iyong apela ay tinanggihan maaari mo pa ring piliin na ang iyong doktor ay inireseta ang gamot, ngunit mananagot ka sa buong singil ng gamot.
Ang ilang Payo mula kay Dr. Mike
Alamin ang Pormularyo ng iyong Planong Pangkalusugan
Ang lahat ng mga plano sa kalusugan ay may iba't ibang mga formulary, at mahalaga para sa iyo na maunawaan ang pormularyo ng iyong plano. Kapag nagpatala ka, dapat kang makatanggap ng isang buklet na naglalarawan ng pormularyo at naglilista ng lahat ng inaprubahang gamot, kasama ang isang paliwanag ng mga hangganan ng mga co-payment at / o coinsurance. Maaari mo ring ma-access ang pormularyo ng online ng iyong plano. Kung hindi ka nakatanggap ng pormularyo, tawagan ang numero ng serbisyo ng customer sa iyong drug card upang humiling ng isa.
Makipag-usap sa Iyong Doktor
Kung kailangan mo ng reseta, makipag-usap sa iyong healthcare provider tungkol sa pagrereseta ng generic na gamot o isang ginustong brand name na gamot kung angkop ito para sa kondisyon ng iyong kondisyon.
Piliin ang Iyong Planong Pangkalusugan Nang Maigi
Kung ikaw ay may isang pagpipilian ng mga plano sa kalusugan at nangangailangan ng mga gamot para sa isang malalang sakit, dapat mong tingnan ang iba't ibang mga formularies at pumili ng isang plano na sumasaklaw sa iyong mga gamot.
Na-update ni Louise Norris.
> Pinagmulan:
> Center para sa Impormasyon ng Mamimili at Pagpapanatiling Seguro, Impormasyon tungkol sa Mahalagang Benepisyong Pangkalusugan (EHB) Benchmark Plans,
> Center para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid, Final Notice ng Mga Parameter ng Benepisyo at Pagbabayad para sa 2016