Insurance sa Iniresetang Gamot

Isang Pangkalahatang-ideya ng Insurance sa Iniresetang Gamot

Ang mga inireresetang gamot ay isang mahalagang bahagi ng aming sistema ng pangangalagang pangkalusugan. Ang Journal of the American Medical Association (JAMA) ay nag- ulat na 59 porsiyento ng mga Amerikano ang gumagamit ng hindi bababa sa isang de-resetang gamot sa 2011-2012. Kaya kahit na hindi ka gumagamit ng isang pang-matagalang gamot upang gamutin ang isang malalang kondisyon, ang mga pagkakataon ay napakabuti na kakailanganin mo ng reseta bawat isang beses sa isang habang.

At ang mga reseta na kinukuha ng mga tao ay nagiging mas mahal, sa isang rate na malayo sa pangkalahatang inflation (ito ay hindi isang bagong kababalaghan; isang artikulo sa Health Affairs mula sa 1990 na mga tala na ang mga gastos sa reseta ay kabilang sa pinakamabilis na lumalagong paggasta sa pangangalagang pangkalusugan para sa matatandang kabahayan sa 70s at 80s).

Sinabi ng JAMA na noong 2013, mahigit sa doble ang paggastos ng mga de-resetang gamot sa Estados Unidos sa Estados Unidos kaysa sa iba pang mga industriyalisadong bansa, at isinasaalang-alang ang 17 porsiyento ng "pangkalahatang mga serbisyong personal na pangangalagang pangkalusugan." Ayon sa 2015 Milliman Medical Index, ang halaga ng mga reseta ay nadagdagan ng 13.6 porsiyento mula 2014 hanggang 2015, na siyang pangunahing dahilan na nagtutulak sa pangkalahatang pagtaas sa mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa panahong iyon.

• Ano ang Pinahihintulutan Bilang Medikal na Gastos sa Buwis sa Iyong Kita?

• Paano Mag-save sa Mga Gamot Sa Mga Programa ng Gobyerno

Malinaw, ang pagbabayad para sa mga de-resetang gamot ay isang mahalagang bahagi ng isang komprehensibong plano sa segurong pangkalusugan. Ngunit ang saklaw para sa mga inireresetang gamot ay nagbago nang malaki sa nakalipas na ilang dekada. Matagal nang naging kaugalian ang mga saklaw ng reseta sa ilalim ng karamihan sa mga pribadong patakaran sa segurong pangkalusugan, ngunit sa indibidwal na merkado sa unang bahagi ng 2000s, ang ilang mga carrier ay nagsimulang lumipat sa mga plano na alinman ay hindi sumasakop sa mga reseta sa lahat, o na sumasaklaw lamang ng mga generic na gamot. Sa pamamagitan ng unang bahagi ng 2013, ayon sa isang pagsusuri sa HealthPocket, 82% lamang ng mga plano na magagamit sa indibidwal na merkado ang saklaw ng mga de-resetang gamot, at kasama ang mga plano na may "limitadong saklaw."

Pangangalaga sa Kalusugan at Mga Gamot ng Inireresetang

Kapag isinulat ang Abot-kayang Pag-aalaga ng Batas , alam ng mga mambabatas na ang pagsakop sa iniresetang gamot ay dapat isama sa lahat ng mga plano, dahil ang pinansiyal at medikal na mga epekto ng hindi pagkakaroon ng reseta sa pagsasara ay maaaring napakalaki.

Kaya ang mga de-resetang gamot ay isa sa mga benepisyo sa kalusugan ng ACA, na nangangahulugang sakop na sila sa lahat ng mga bagong plano sa kalusugan ng mga indibidwal at maliliit na grupo mula noong 2014. Ang mga malalaking plano ng grupo (sa karamihan ng mga estado, nangangahulugan ito ng hindi bababa sa 51 empleyado, kahit na sa ilang mga estado , nangangahulugan ito ng hindi bababa sa 101 empleyado) ay hindi kinakailangang sumakop sa mga benepisyo sa kalusugan ng ACA maliban sa pangangalaga sa pag-iingat , ngunit ang karamihan sa mga malalaking plano ng grupo ay sakop na ang mga inireresetang gamot bago maipatupad ang ACA, at patuloy na gawin ito.

Paano Gumagana ang mga Plano ng Mga Plano sa Pagkakasakop sa Kalusugan?

Mayroong malawak na pagkakaiba-iba sa mga tuntunin kung paano masakop ang mga plano sa kalusugan ng mga de-resetang gamot. Mayroong tatlong pangunahing pangkalahatang mga disenyo ng benepisyo na maaaring gamitin ng mga plano:

• Mga kopya para sa mga reseta na nagsisimula kaagad. Halimbawa, maaaring sisingilin ng isang plano ang $ 10 / $ 25 / $ 50/30% para sa mga gamot sa Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4, na walang deductible o iba pang pagbabahagi ng gastos .

• Ang isang reseta na maaaring ibawas na nakahiwalay sa medikal na deductible, pagkatapos ay mag-aplay ang mga copay depende sa tier ng gamot. Sa mga iminungkahing Proposisyon at Mga Parameter sa Pagbabayad para sa 2018, sinabi ng HHS na ang mga pamantayan na plano na ipinapanukala nila para sa 2018 ay isasama ang mga hiwalay na medikal at inirekomendang mga pagbabawas ng gamot para sa mga plano sa pilak, "na sumasalamin sa commonality ng istraktura sa pagbabahagi ng gastos sa QHP sa mga antas na ito coverage. " Sa madaling salita, ang disenyo ng plano na ito ay lubos na pangkaraniwan sa mga plano na ibinebenta sa indibidwal na merkado. Para sa mga pamantayang plano na iminumungkahi ng HHS para sa 2018, ang mga plano sa pilak ay magkakaroon ng isang $ 500 na maaaring mabawasan ang inireresetang gamot, bukod sa isang $ 3,500 na medikal na mababawas.
• Ang isang pinagsama-samang medikal / reseta na mababawas, kasama ang mga reseta ng copay o kabahagi-sa-seguro na nalalapat lamang matapos matugunan ang buong deductible. Ang mga kwalipikadong plano ng HSA ay hindi maaaring magbigay ng mga benepisyo maliban sa pag-iingat sa pag-iwas bago ang deductible, kaya ang mga plano ay sasaklawan lamang ng mga reseta pagkatapos mong bayaran ang iyong deductible para sa taon.

Ang ilang mga estado ay nagpatupad ng mga paghihigpit sa kung magkano ang isang planong pangkalusugan ay maaaring mangailangan ng mga miyembro na magbayad para sa mga espesyal na gamot, sa isang pagsisikap upang mapigil ang mga gamot na abot-kayang para sa mga taong may mga kondisyon na maaari lamang tratuhin ng mga napakataas na gamot na gamot.

Ngunit kahit na ang iyong estado ay hindi, at ikaw ay nananatiling nagbabayad ng isang malaking porsyento ng gastos ng isang napaka-mahal na bawal na gamot bawat buwan, alam na ang iyong plano sa segurong pangkalusugan ay magbabayad ng 100 porsiyento ng iyong mga gastos sa reseta sa sandaling nakilala mo ang iyong out -sa maximum na bulsa para sa taon. Mula sa puntong iyon, ang iyong mga gamot ay saklawin nang buo para sa natitirang bahagi ng taon.

Lahat ng Tungkol sa Mga Formulary

Ang pormularyo ay ang listahan ng mga gamot na saklaw ng iyong planong pangkalusugan. Sa loob ng pormularyo, ang mga plano sa kalusugan ay naghahati ng mga gamot sa mga antas, na ang mga hindi bababa sa mahal na mga gamot ay karaniwang nasa Tier 1 at ang pinakamahal na gamot na nasa Tier 4, 5, o 6, depende sa kung paano ang plano ay idinisenyo.

Ang mga nangungunang mga gamot ay may tendensiyang maging espesyalista sa mga gamot , kabilang ang mga injectable at biologics . Para sa mga gamot na ito, ang mga mamimili ay kadalasang kailangang magbayad ng isang porsyento ng gastos (ibig sabihin, kabahagi-sa-seguro sa halip na isang copay ), maliban kung ang mga regulasyon ng estado ay may takip sa mga gastos sa espesyal na gamot.

• Generic Drugs: Maaari ba akong Makatipid sa Walmart at Iba pang Mga Tindahan ng Big Box?

• Ang Seguro sa Kalusugan: Generic Drugs Tinutulungan Mo I-save ang Pera sa Mga Reseta

Sa loob ng mga patnubay na itinatag ng HHS at mga regulator ng estado, ang mga tagatustos ng kalusugan ay libre upang bumuo ng kanilang sariling mga formulary at ayusin ang mga ito kung kinakailangan sa paglipas ng panahon.

Sa ilalim ng ACA, ang pormularyo ng plano ay upang masaklaw ang mas malaki ng

• hindi bababa sa isang gamot sa bawat kategorya at klase ng US Pharmacopeia
• ang parehong bilang ng mga gamot sa bawat kategorya at klase bilang benchmark plan na pinili ng estado
• Ang mga plano sa kalusugan ay kinakailangan ding magkaroon ng isang parmasya at therapeutic (P & T) na komite na responsable sa pagtiyak na ang pormularyo ay sapat na komprehensibo.

Kaya kahit na saklaw ang bawat pangkalahatang kategorya ng gamot, hindi ito nangangahulugan na ang isang partikular na gamot ay saklaw ng bawat plano, o kahit na sa pamamagitan ng anumang mga plano sa isang lugar. Mayroong isang proseso ng pag-apila na magagamit , gayunpaman, kung ikaw at ang iyong doktor ay naniniwala na mahalaga sa iyo na gumamit ng isang gamot na wala sa pormularyo ng iyong planong pangkalusugan.

Mga Gamot ng Medicare at Inireresetang

Hindi tulad ng mga pribadong plano sa segurong pangkalusugan, ang Orihinal na Medicare (mga Bahagi ng Medicare A at B) ay hindi sumasakop sa mga de-resetang gamot. Noong 2003, ipinasa ng Kongreso ang HR1, ang Medicare Prescription Drug, Improvement, at Modernization Act of 2003. Ang batas ay lumikha ng isang bagong programa - Medicare Part D-upang makatulong na masakop ang gastos ng mga de-resetang gamot para sa mga enrolllees ng Medicare.

Upang magkaroon ng pagkakasakop para sa mga reseta, ang mga nagpapatala ng Medicare ay kailangang magkaroon ng pribadong coverage. Mayroong ilang mga paraan para sa pagkuha ng reseta ng reseta kapag ikaw ay karapat-dapat para sa Medicare:

• isang stand-alone na Medicare Part D Prescription Drug Plan , na maaaring magamit sa magkasunod na Orihinal na Medicare
• isang planong Medicare Advantage na kinabibilangan ng pagsakop sa iniresetang gamot ng Part D (ang mga planong Medicare Advantage na ito ay kilala bilang MAPD)
• Supplemental na saklaw mula sa employer o employer ng asawa

Ang Medicare Part D ay may " donut hole " kung saan ang mga enrollees ay responsable sa 100 porsiyento ng kanilang mga gastos sa droga. Kasama sa Affordable Care Act ang probisyon upang isara ang donut hole; ang prosesong iyon ay unti-unti na naipatupad, at mawawala ang donut hole sa taong 2020.

Medicaid & Mga Gamot ng Mga Inireresetang

Sa bawat estado, ang Medicaid ay sumasakop sa mga de-resetang gamot. Kung ikaw ay naka-enroll sa Medicaid (kabilang ang mga taong naging bagong karapat-dapat bilang resulta ng pagpapalawak ng Medicaid ng ACA ), ang iyong mga reseta ay saklawin nang buo o may katamtamang mga copay.

Gayunpaman, para sa mga taong kwalipikado sa Medicaid at Medicare , tumigil ang Medicaid na sumakop sa mga de-resetang gamot noong 2006, nang ipinatupad ang Medicare Part D. Ang mga benepisyaryo ng dalawahang karapat-dapat ay makakatanggap ng kanilang mga reseta sa pamamagitan ng Medicare Part D (kaysa sa Medicaid), ngunit ang program na Extra Help ay nagbabayad sa mga premium at karamihan sa pagbabahagi ng gastos para sa plano ng reseta.

Mga Plano ng Discount Prescription Drug & Stand-Alone Plans

Kung ikaw ay nasa isang grandmothered o grandfathered plan na hindi sumasakop sa mga de-resetang gamot, o kung ikaw ay walang seguro, mayroong iba't ibang mga stand-alone na mga plano sa seguro sa iniresetang gamot at diskwento sa merkado. Ang mga ito ay maaaring ihandog ng mga kompanya ng seguro, parmasya, mga tagagawa ng droga, o mga organisasyon ng pagtataguyod / membership tulad ng AARP.

Kung isinasaalang-alang mo ang ganitong uri ng plano, basahin nang maingat ang maayos na pag-print. Alamin na sa isang plano ng diskwento, kadalasang magbabayad ka ng malaking halaga para sa mga gamot na mataas ang gastos, kaya tandaan na kung ang mga materyales sa marketing ay nagsasabi "hanggang 60 porsiyento," na hindi nangangahulugan na makakakuha ka 60 porsiyento sa gastos ng anumang gamot na maaaring kailanganin mo.

Ang mga stand-alone na plano sa bawal na gamot ay hindi binibilang bilang pinakamababang mahahalagang coverage sa ilalim ng ACA, kaya kung ikaw ay walang seguro at may reseta ng reseta o plano ng diskwento, gusto mo pa ring i-hook para sa indibidwal na parusa ng mandato ng ACA, kung ipagpalagay mo hindi exempt.

Isang Tala Mula

Ang mga reseta ay mahal, at ang pagkakaroon ng sapat na pagsaklaw ay maaaring gumawa ng pagkakaiba sa pagitan ng pagiging magagawang kayang bayaran ang iyong mga gamot kumpara sa kinakailangang gawin nang wala.

Kung ikaw ay struggling upang magbayad para sa iyong mga reseta, may mga programa ng tulong ng reseta na maaaring makatulong. Kung nalilito ka tungkol sa iyong mga benepisyo o mga opsyon sa saklaw na magagamit mo, makipag-ugnayan sa HR team ng iyong employer, o sa isang broker o navigator na makakatulong sa iyo na ihambing ang iba't ibang mga plano. Mangyaring huwag pakiramdam na nais mong malaman ang lahat ng ito sa iyong sarili; Available ang tulong sa iyong komunidad.

> Pinagmulan:

> Congress.gov. Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003. Ika-108 na Kongreso (2003-2004).

> Kagawaran ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao, Proteksyon sa Pasyente at Abot-kayang Pangangalaga sa Batas, HHS Notice of Benefit at Parameter ng Pagbabayad para sa 2018 . 9/6/2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Medical Index, Mayo 19, 2015.

> Opisina, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Mga Trend sa Paggamit ng Gamot ng Preset sa Mga Matatanda sa Estados Unidos Mula 1999-2012. Ang Journal of the American Medical Association , Nobyembre 3, 2015, Vol 314, No. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Ang Mataas na Gastos ng Mga Gamot ng Inireresetang sa Estados Unidos. Ang Journal ng American Medical Association , Agosto 23/30, 2016, Vol 316, No. 8.