Ang donut hole, o coverage gap, ay isa sa mga pinaka-kontrobersyal na bahagi ng benepisyo sa iniresetang gamot ng Medicare Part D at ng pag-aalala sa maraming tao na sumali sa isang planong plano ng Part D. Ang mabuting balita ay patuloy itong lumala at sa pamamagitan ng 2020, babayaran mo ang parehong 25 porsiyento para sa mga gamot na iyong binabayaran kapag nakamit mo ang iyong deductible (kung mayroon kang isa).
Ang pagpindot sa Donut Hole
Kahit na ang lahat ng mga plano sa inireresetang droga ay dapat ipaliwanag ang puwang sa saklaw sa kanilang literatura at advertising, ito ay naging isang shock sa maraming mga enrollees kapag sila ay pumunta biglang mula sa paggawa ng copayments o pagbabayad ng 25 porsiyento ng mga gastos sa gamot sa pagbabayad ng isang mas malaking porsyento kapag sila ay pumasok sa donut butas.
Gayunpaman, hindi lahat sa Medicare ay papasok sa puwang sa saklaw at kung kwalipikado ka para sa dagdag na tulong sa pagbabayad ng iyong mga gastos sa Medicare Part D, hindi ka mahuhulog sa donut hole.
Paano Gumagana ang Donut Hole
Ito ang standard na reseta ng gamot ng Part D na iniaatas ng Medicare sa 2018:
- Kung sumali ka sa isang plano ng reseta ng Medicare, maaaring kailangan mong magbayad ng hanggang sa unang $ 405 ng iyong mga gastos sa gamot, depende sa iyong plano. Ito ay kilala bilang deductible . Ang ilang mga plano ay walang deductible.
- Sa unang bahagi ng pagsakop (pagkatapos matanggal ang deductible, ipagpapalagay na may deductible ang plano), nagbabayad ka ng copayment o coinsurance , at binabayaran ng iyong plano sa gamot ng Part D ang bahagi nito para sa bawat saklaw na gamot hanggang sa maabot ang iyong pinagsamang halaga (kabilang ang iyong deductible) $ 3,750.
- Sa sandaling ikaw at ang iyong plano sa gamot sa Part D ay gumastos ng $ 3,750 para sa sakop na gamot, ikaw ay nasa butas ng donut (yamang ang halaga na binabayaran ng iyong plano ay binibilang din, hindi mo personal na ginugol ang ganitong halaga sa mga out-of-pocket na gamot mga gastos sa oras na naabot mo ang donut hole). Bago ang 2011, kailangan mong bayaran ang buong halaga ng iyong mga inireresetang gamot habang nasa donut hole. Gayunpaman, simula noong 2011, ang diskwento ay nagsimulang mag-aplay sa gastos ng mga gamot habang ang mga enrollees ay nasa donut hole. Sa 2018, nagbabayad ka ng hindi hihigit sa 35 porsiyento ng halaga ng isang saklaw na iniresetang gamot na may tatak ng tatak habang nasa donut hole, at 44 porsiyento ng gastos ng mga sakop na generic na gamot.
- Ang donut hole ay nagpapatuloy hanggang ang iyong kabuuang halaga ng out-of-pocket ay umabot sa $ 5,000. Ang taunang halaga ng paggastos sa labas ng bulsa ay kasama ang iyong taunang deductible, copayment, at mga halaga ng coinsurance , at kinabibilangan din ito ng diskwento ng tagagawa sa mga gamot na iyong nakuha habang nasa puwang sa pagsaklaw (kaya't nagbabayad ka ng 35 porsiyento ng gastos ng tatak -name na gamot habang nasa donut hole sa 2018, 85 porsiyento ng gastos ng gamot ay binibilang sa iyong mga gastos sa labas ng bulsa, na tumutulong sa iyo na makalabas ng donut hole nang mas maaga).
- Kapag ang iyong paggastos sa gamot ay umabot sa $ 5,000, ang puwang sa pagsakop ay nagtatapos at ang iyong plano sa gamot ay nagbabayad ng karamihan sa mga gastos ng iyong mga sakop na gamot para sa natitirang bahagi ng taon. Magkakaroon ka ng pananagutan para sa isang maliit na copayment ($ 3.35 o $ 8.35, depende sa kung ang gamot ay generic / preferred brand-name o di-ginustong brand name) o coinsurance (5 porsiyento ng gastos), alinman ang mahusay. Ang antas na ito, kapag nagbabayad ka lamang ng isang napakaliit na bahagi ng iyong mga gastos sa gamot, ay kilala bilang sakuna sa saklaw .
Ang mga gastusin na nakasaad sa itaas ay kasama lamang ang halaga ng mga gamot na reseta. Hindi nila isasama ang buwanang premium na binabayaran mo para sa plano ng reseta ng gamot.
Maaaring magkakaiba ang Coverage Depende sa Iyong Plano
Mahalagang maunawaan na ang iyong plano sa de-resetang gamot sa Part D ay maaaring magkaiba sa karaniwang pamantayan ng Medicare kung ang plano ay nag-aalok sa iyo ng mas mahusay na benepisyo. Halimbawa, maaaring alisin o babaan ng iyong plano ang halaga ng deductible. At ang iyong plano ay maaaring magbayad para sa generic o ginustong mga gamot ng pangalan ng tatak sa puwang sa saklaw.
Bahagi ng Kalusugan at Bahagi ng Medicare D
Ang Seksiyon 3301 ng Affordable Care Act , na nilagdaan sa batas noong Marso 23, 2010, ay nagbabago sa Medicare Part D upang mabawasan ang iyong mga gastos sa labas ng bulsa kapag naabot mo ang donut hole, kabilang ang:
- Noong 2010, kung mayroon kang mga gastos sa puwang sa pagsakop, dapat kang makatanggap ng $ 250 rebate mula sa Medicare.
- Simula noong 2011, kung naabot mo ang donut hole, binigyan ka ng 50 porsiyento na diskwento sa kabuuang halaga ng mga gamot na may tatak ng brand habang nasa puwang.
- Sinimulan ng Medicare ang pagbawas ng karagdagang mga diskuwento sa halaga ng parehong tatak-pangalan at generic na mga gamot, mula 2012 pasulong. Sa 2018, binabayaran mo ang 35 porsiyento ng gastos ng mga gamot na may tatak ng brand habang nasa donut hole, at 44 porsiyento ng gastos ng mga generic na gamot.
Sa pamamagitan ng 2020, sa halip na magbayad ng 100 porsiyento ng mga gastos sa iyong mga inireresetang gamot, ang iyong responsibilidad ay 25 porsiyento, kung ang brand-name o generic.
Mga Bahagi ng Medicare Part D
Upang mas mahusay na maunawaan kung magkano ang gastos sa iyong mga gamot sa Medicare D, narito ang ilang halimbawa:
Charley Smith
Si Charley Smith ay tumatagal ng tatlong gamot upang gamutin ang kanyang mataas na presyon ng dugo at mataas na kolesterol. Ang mga gamot na ito ay nagkakahalaga sa kanya ng humigit-kumulang na $ 1,200 sa 2018. Si Charley ay lumilipat sa isang plano sa paggamot ng de-resetang gamot ng Medicare na may mababang premium at nag-aalok ng karaniwang benepisyo ng gamot ng Medicare, kabilang ang isang deductible at walang coverage sa gamot sa donut hole.
Ito ang gagastusin ng kanyang mga gamot para sa reseta sa plano na kanyang pinili:
- Magbayad si Charley ng deductible na $ 405 .
- Pagkatapos ay magbabayad siya ng 25 porsiyento (coinsurance) ng natitirang $ 795 na halaga ng kanyang mga gamot ($ 1200 - $ 405 = $ 795). Ang kanyang karagdagang gastos sa labas ng bulsa sa panahon ng paunang coverage na ito ay $ 199 . ($ 795 x 25 percent = $ 199).
- Dahil hindi naabot ni Charley ang $ 3,750 na paunang saklaw ng coverage, hindi siya makakapasok sa donut hole.
Ang kabuuang tinantyang taunang gastos ng de-bulsa na de-resetang gamot ni Charley sa kanyang plano sa Medicare Part D ay $ 405 (mababawas) + $ 199 (ang kanyang 25 porsiyento na bahagi ng kanyang pagkakasakop sa gamot) = $ 604 (kasama ang kanyang buwanang premium para sa plano ng Medicare Part D) .
Mary Jones
Si Mary Jones ay tumatagal ng tatlong gamot upang gamutin ang kanyang uri ng diyabetis, mataas na presyon ng dugo, at mataas na kolesterol-lahat ng mga gamot na may tatak. Ang mga gamot na ito ay babayaran sa kanya ng mga $ 4,500 sa 2018. Si Mary ay sumali sa isang plano ng reseta ng Medicare na nag-aalok ng karaniwang benepisyo ng gamot ng Medicare , kabilang ang isang deductible at walang coverage para sa mga generic na gamot sa donut hole.
Ito ang gagastusin ng kanyang mga gamot para sa reseta sa plano na kanyang pinili:
- Magbayad si Mary ng deductible na $ 405 .
- Pagkatapos ay babayaran niya ang 25 porsiyento ng halaga ng kanyang mga gamot para sa susunod na $ 3,345 na halaga ng mga gamot (iyon ang $ 3,750 takip na minus $ 405 na mababawas) hanggang sa maabot niya ang coverage gap. Ang kanyang karagdagang gastos sa labas ng bulsa sa panahon ng paunang coverage na ito ay magiging mga $ 836 (simula $ 3,345 beses 25 porsiyento = $ 836.25).
- Yamang si Mary ay umabot sa $ 3,750 sa paggastos ng gamot ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750), siya ay papasok sa donut hole. Bago ang 2011, si Mary ay may pananagutan para sa 100 porsiyento ng kanyang mga gastos sa puntong ito. Gayunpaman, dahil ang lahat ng mga gamot ni Maria ay mga pangalan ng tatak, kailangan lamang niyang bayaran ang tungkol sa 35% ng mga gastos sa gamot habang nasa donut hole. Kailangan niyang maipon ang isa pang $ 1,250 sa mga gastos sa gamot bago siya makakuha ng donut hole, ngunit ang kanyang sariling mga gastos (35 porsiyento ng gastos sa mga gamot) at ang 50 porsiyentong diskwento na ibinibigay ng tagagawa ng gamot ay aabot sa pag-abot sa $ 1,250. Kaya habang kukuha ng humigit-kumulang na $ 1,470 sa kabuuang gastos sa gamot ($ 1,250 na hinati ng 85 porsiyento), si Mary ay kailangang magbayad lamang ng $ 515 mula sa kanyang sariling bulsa habang nasa donut hole (35 porsiyento ng $ 1,470).
Ang kabuuang tinantyang taunang gastos sa de-resetang gamot ni Mary para sa taon sa kanyang plano sa Medicare Part D ay $ 405 (deductible) + $ 836 (kanyang 25 porsiyento na bahagi ng kanyang pagkakasakop sa gamot bago ang donut hole) + $ 515 (kung ano ang mayroon siya magbayad habang nasa donut hole) = $ 1,756 (kasama ang kanyang buwanang premium para sa plano ng Medicare Part D).
> Pinagmulan:
> Medicare.gov. Mga Gastusin sa Gap sa Saklaw.
> Medicare.gov. Higit pang mga Savings ng Droga Na Paparating Sa 2020.
> Medicare.gov. I-save sa Mga Gastos ng Gamot.
> Medicare.gov. Taong Matatanggal para sa Mga Plano sa Gamot.
> U .S. Kapulungan ng mga Kinatawan. Proteksyon sa Pasyente at Batas sa Abot na Pangangalaga, Seksiyon 3301 . Pinagtibay Marso 23, 2010.