Kung sinusubukan mong piliin ang iyong sariling planong pangkalusugan o ihambing ang mga plano sa segurong pangkalusugan sa Estados Unidos, kailangan mong maunawaan ang sistema ng metal-tier. Ang pamantayan ng Affordable Care ay standardizes kung paano pinahahalagahan ang mga plano sa kalusugan. Mula pa noong 2014, ang lahat ng mga bagong planong pangkalusugan ng mga indibidwal at maliliit na grupo ay kailangang magkasya sa isa sa apat na kategorya: tanso, pilak, ginto o platinum (may eksepsiyon para sa mga sakuna na ibinebenta sa indibidwal na merkado ).
Sinasabi sa iyo ng metal tier ang aktwal na halaga ng planong pangkalusugan. Ito ay isang simpleng paraan ng paghahambing ng halaga ng isang planong pangkalusugan sa isa pa upang masabi mo kung anong plano ang nagbibigay sa iyo ng pinaka-bang para sa iyong usang lalaki. Ang lahat ng mga planong pangkalusugan sa parehong lebel ng metal ay may halos parehong halaga ng aktibo, bagaman maaari silang mag-iba sa pamamagitan ng ilang mga puntos na porsyento.
Ano ang Kahulugan ng Halaga ng Aktibidad?
Ang aktibong halaga ng isang plano ay nagsasabi sa iyo kung anong porsiyento ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan na inaasahang babayaran ng health insurance para sa mga benepisyaryo nito. Ang isang plano na may aktibong halaga ng 60 porsiyento ay inaasahan na magbayad ng humigit-kumulang 60 porsiyento ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan ng mga benepisyaryo nito. Ang mga benepisyaryo ng plano ay magbabayad sa iba pang 40 porsiyento ng kanilang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa anyo ng mga deductibles , coinsurance , at copayments .
Kinakalkula ang aktwal na halaga para sa plano sa kalusugan bilang kabuuan (batay sa isang inaasahang "karaniwang populasyon") hindi para sa mga indibidwal na miyembro.
Kaya, karaniwan sa lahat ng mga subscriber ng planong pangkalusugan, ang halaga ng aktuarial ay naglalarawan ng porsyento ng mga gastusin sa pangangalagang pangkalusugan na babayaran ng plano. Gayunpaman, ang porsyento ng iyong mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan na binabayaran ng plano ay mag-iiba depende sa kung paano mo ginagamit ang iyong segurong pangkalusugan.
Mga halimbawa
Halimbawa, sabihin nating ang iyong planong pangkalusugan ay may aktibong halaga na 80 porsiyento, na nangangahulugang ito ay isang plano ng ginto.
Kung gagamitin mo lamang ang iyong segurong pangkalusugan sa sandaling buong taon, marahil upang bisitahin ang isang kagyat na klinika sa pangangalaga para sa isang kaso ng trangkaso, maaari mong makita na ang iyong plano sa kalusugan ay hindi nagbabayad ng anumang bagay sa iyong mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa taong iyon. Kung hindi mo pa nakikilala ang iyong deductible sa taong iyon, malamang na magbayad ka sa iyong kagyat na pag-aalaga na kuwenta. Ang pera na iyong binabayaran ay kredito patungo sa iyong deductible. Sa kasong ito, ang iyong plano sa kalusugan ay tiyak na hindi nagbabayad para sa 80 porsiyento ng iyong mga gastusin sa pangangalagang pangkalusugan. Nagbayad ka para sa 100 porsiyento ng iyong sariling mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan.
Gayunpaman, sa buong miyembro ng plano, ang mga indibidwal na kaso tulad ng halimbawa sa itaas ay balanse sa mga kaso kung saan binayaran ng planong pangkalusugan ang karamihan sa kabuuang halaga ng isang miyembro. Halimbawa, ang isang tao na nasuri na may kanser at nagtatapos sa $ 400,000 sa mga medikal na perang papel para sa taon ay magbabayad nang hanggang $ 7,350 para sa pag-aalaga sa network sa 2018 . Ang plano sa segurong pangkalusugan ay magbabayad ng kapahingahan, na kung saan ay halagang higit sa 98 porsiyento ng panukalang-batas.
At ang ilang mga miyembro na hindi nagkakasakit sa buong taon ay makikinabang mula sa katotohanan na ang mga plano ng sumusunod sa ACA ay nagbabayad ng 100 porsiyento ng panukalang batas para sa mga serbisyo ng pangangalaga sa pag-iingat tulad ng taunang pisikal na pagsusulit at kontrol sa kapanganakan.
Ang mga taong iyon ay hindi nagbabayad ng kahit ano sa kanilang sariling mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa taong iyon.
Kapag ang mga gastusin ng lahat ng mga tagasuskribi ng plano ay puno na sa katapusan ng taon, isang plano na may aktibong halaga na 80 porsiyento ay magbabayad nang halos 80 porsiyento ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan ng lahat ng mga benepisyaryo nito magkasama.
Ang mga pagkalkula ng aktuarial na halaga ay hindi kasama ang premium ng seguro sa kalusugan o mga bagay na hindi saklaw ng planong pangkalusugan. Halimbawa, kung ang iyong segurong pangkalusugan ay hindi sumasaklaw sa pagbaba ng timbang sa pagtitistis, ang gastos ng pagbaba ng timbang sa pag-opera ay hindi kasama sa pagdating ng halaga ng planong pangkalusugan.
Paano Nag-uugnay ang Mga Metal Tiers sa Halaga?
- Ang mga planong pangkalusugang pangkalusugan ay may halaga na humigit-kumulang 60 porsiyento
- Ang mga planong pangkalusugan sa pilak ay may halaga na humigit-kumulang 70 porsiyento
- Ang mga plano sa kalusugan ng ginto ay may halaga na humigit-kumulang sa 80 porsiyento
- Ang platinum-level na mga plano sa kalusugan ay may halaga na humigit-kumulang sa 90 porsiyento
Sa pamamagitan ng paggamit ng metal-tier system, ang mga tao na hindi nauunawaan nang eksakto kung paano gumagana ang aktwal na halaga ay maunawaan pa rin intuitively na ang isang plano ng ginto-baitang ay nagbibigay ng higit pang mga benepisyo kaysa sa isang planong bronse-tier (ngunit tulad ng inilarawan sa ibaba, ang mga taong may mababang kita na pumili ng isang ang plano ng pilak ay maaaring magtapos ng pagkuha ng mga benepisyo ng ginto o platinum na antas, bilang isang resulta ng isang tulong na salapi ng ACA na binabawasan ang mga gastos sa labas ng bulsa ).
Dapat ko bang Pumili ng Tansong, Silver, Gold o Platinum?
Base sa iyong pagpili ng metal tier sa isang balanse kung magkano ang nais mong bayaran sa mga premium na may gaano karaming saklaw na kailangan mo. Ang mas mataas na mga plano sa halaga ay may mas mataas na premium, ngunit nagbabayad sila ng mas mataas na porsyento ng iyong mga gastusin sa pangangalagang pangkalusugan kaysa sa mas mababang halaga, mas mababang mga plano sa halaga.
Ang bawat isa sa mga artikulo sa ibaba ay kinabibilangan ng mga seksyon kung sino ang dapat isaalang-alang at kung sino ang dapat maiwasan ang partikular na lebel ng metal. Kung pumili ka ng isang planong pangkalusugan, sa sandaling natukoy mo ang metal tier ng plano, tiyaking wala ka sa listahan ng mga tao na dapat iwasan ang tier na iyon.
- Bronze Plan-Ano ba Ito?
- Planong Silver-Ano Ito?
- Gold Plan-Ano ba Ito?
- Platinum Plan-Ano ba Ito? (tandaan na ang maraming lugar ay walang magagamit na platinum na mga plano)
Ang iyong pagiging karapat-dapat para sa subsidies ng pamahalaan ay maaaring maka-impluwensya sa iyong pagpili ng mga tier ng metal. Kung ikaw ay karapat-dapat para sa isang subsidies sa pagbabahagi ng gastos sa pamahalaan (alias, pagbabawas sa pagbabahagi ng gastos o CSR) upang tulungan kang magbayad para sa iyong mga deductibles, copays, at coinsurance, hindi ka makakakuha ng subsidy kung hindi ka bumili ng planong pangkalusugang pilak na paggamit ng iyong health insurance exchange ng estado. Upang matuto nang higit pa tungkol sa mga subsidyo, basahin, " Maaari ba akong Kumuha ng Tulong sa Pagbabayad para sa Seguro sa Kalusugan? "
Kung ikaw ay karapat-dapat para sa isang subsidy sa pagbabahagi ng gastos at bumili ka ng isang planong pilak, maaari kang makakuha ng coverage na katumbas ng plano ng ginto o platinum, para sa presyo ng isang planong pilak. Kaya mahalagang bigyang-pansin ang mga detalye ng bawat plano na magagamit, sa halip na ipagpapalagay na ang isang antas ng metal ay isang mas mahusay na pagpipilian kaysa sa iba.
At sa ibang counter-intuitive twist, ang mga premium para sa mga plano ng ginto sa ilang mga lugar, para sa ilang mga enrollees, ay talagang mas mababa kaysa sa mga premium para sa mga plano sa pilak, sa 2018. Ito ay dahil ang Trump Administration ay tumigil sa pagsasauli ng mga kompanya ng seguro para sa gastos ng CSR sa huli 2017, at mga tagaseguro sa karamihan ng mga estado ay idinagdag ang halaga ng CSR sa mga premium na plano ng pilak. Na nagresulta sa mas malaking premium subsidies sa ilang mga lugar, at pagpepresyo ng metal na antas na hindi sumusunod sa mga inaasahang pattern (ibig sabihin, mas mahusay na sumasaklaw sa pagiging mas mahal). Maaari mong basahin ang higit pa tungkol sa kung paano ito gumagana dito , ngunit ang takeaway point ay na kung makakuha ka ng isang premium na tulong na salapi, maaari mong makita na ang isang gintong plano ay mas mura kaysa sa isang plano pilak, at maaari mong makita na ang isang tansong plano ay lubhang mura.
Kung Lahat ng Mga Plano sa Isang Tier ay Parehong Halaga, Bakit Hindi Pinipili ang Pinakamababa?
Kahit na ang lahat ng mga plano sa isang naibigay na tier ay magkakaroon ng parehong aktuarial na halaga, magkakaiba ang mga ito sa iba pang mga paraan. Kunin ang mga pagkakaiba sa account kapag pumipili ng isang plano; pumili ng plano na mahusay para sa iyong sitwasyon.
Halimbawa, ang isang plano ng ginto ay maaaring may deductible na $ 1,500 at coinsurance ng 15 porsiyento. Ang isa pang plano ng ginto ay maaaring magkaroon ng mababang deductible na ipares sa mas mataas na coinsurance at mga reseta ng reseta. Kung hindi mo kayang bayaran ang mas malaking deductible bago ang kicks ng segurong pangkalusugan, maaari mong piliin ang plano na may mas mababang deductible kahit na may bahagyang mas mataas na premium. Alam mo na ang aktuarial na halaga ng lahat ng mga plano sa ginto ay halos pareho, kaya ang iyong pagpipilian ay ginawa batay sa kung paano mo gustong gamitin ang seguro sa halip na sa kung gaano ito katumbas.
Kabilang sa iba pang mga punto ng paghahambing ang network ng planong pangkalusugan. Ang iyong doktor ay nasa network kasama ang lahat ng mga plano sa kalusugan na iyong inihahambing? Malawak ba ang network ng provider ng bawat plano upang bigyan ka ng isang pagpipilian ng mga provider kung magpasya kang hindi mo gusto ang isang partikular na manggagamot o ospital at nais na lumipat sa isa pa?
Ang mga formulary ng iniresetang gamot (sakop na mga listahan ng bawal na gamot) ay magkakaiba din mula sa isang tagaseguro sa isa pa. Kaya maaaring tumitingin ka sa tatlong magkakaibang plano ng pilak, ngunit isa lamang sa mga ito ang sumasaklaw sa isang partikular na gamot na kinukuha mo.
Ang isang plano ay nag-aalok sa iyo ng higit na kalayaan sa pagpili kaysa sa iba? Ang mga HMO sa pangkalahatan ay hindi magbabayad para sa pangangalaga na nakuha mo sa labas ng network . Gayunpaman, ang mga PPO ay magbabayad para sa pangangalaga sa labas ng network, ngunit sa isang mas mababang rate kaysa kung nanatili ka sa network. Ang mga PPO ay hindi magagamit sa lahat ng mga lugar, ngunit kapag sila ay magagamit, malamang na maging isa sa mga mas mahal na opsyon. Nais mo bang magbayad ng mas mataas na premium para sa isang plano na nagbibigay-daan sa iyo upang makakuha ng pangangalaga sa labas ng network kung nais mo? O mas gugustuhin mong bigyan ang kalayaan ng pagpili, ngunit magbayad ng mas mababang mga premium?
Ang mga marka ng kalidad para sa isang plano ay mas mahusay kaysa sa isang nakikipagkumpetensyang plano? Ang mga premium ba para sa isang plano ay mas mababa kaysa sa mga nakikipagkumpitensya na mga plano na may katulad na marka ng kalidad?
Kung plano mong gamitin ang iyong health insurance ng maraming, ihambing ang out-of-pocket maximums ng mga plano. Kung ang isang plano ay may makabuluhang mas mababa ang out-of-pocket maximum kaysa sa iba pang mga plano sa parehong tier, maaari kang makatipid ng pera na pumipili ng plano gamit ang mas mababang out-of-pocket maximum. Makakahanap ka ng karagdagang impormasyon tungkol sa kung paano gumagana ang diskarteng ito sa " Paano Upang I-save sa Seguro sa Kalusugan kung Maabot Mo ang Out-Of-Pocket Maximum ."
> Pinagmulan:
> Pederal na Rehistro, Sentro para sa Medicaid at Medicaid Services, Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao. Proteksyon ng Pasyente at Batas sa Abot na Pangangalaga; HHS Notice of Benefit and Parameters ng Pagbabayad para sa 2018; Mga Pagbabago sa Mga Espesyal na Panahon ng Enrollment at Programang Pinamamahalaang Pinag-isang at Pinagkakatiwalaang Programa. Disyembre 22, 2016.