Ipinakilala ng mga tagaseguro ang mga tiered network bilang isang panukalang-gastos sa pag-save
Karamihan sa atin ay ginagamit sa ideya na ang mga pribadong plano sa seguro sa kalusugan ay may mga network ng tagapagkaloob. Ang mga carrier ng seguro ay makipag-ayos ng mga kontrata sa mga partikular na doktor at mga ospital upang lumikha ng isang network ng tagapagkaloob, at ang mga may hawak ng mga patakaran sa pangkalahatan ay dapat tumanggap ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng network (mga pampublikong plano tulad ng Medicaid at Medicare ay mayroon ding mga kalahok na tagapagkaloob; karamihan sa mga provider ay lumahok sa Medicare, at bagaman hindi marami ang tumatanggap ng Medicaid, ang karamihan sa mga doktor ay kumukuha ng Medicaid).
Ang mga PPO ay karaniwang nagpapahintulot sa mga pasyente na makita ang mga tagapagkaloob sa labas ng network, ngunit ang maximum na out-of-pocket ay maaaring mas mataas kaysa sa mga limitasyon na itinakda para sa pag-aalaga sa network. Ang mga PPO ay kadalasang doblehin ang maximum na out-of-bulsa para sa pangangalaga na natanggap sa labas ng network, bagaman nagiging mas karaniwan din para sa mga PPO na magkaroon ng walang limitasyong out-of-pocket maximums para sa pangangalaga sa labas ng network (ibig sabihin, kung pumunta ka sa labas ng network , maaaring walang takip sa kung magkano ang kailangan mong bayaran para sa iyong bahagi ng mga gastos).
Ang HMOs at EPOs sa pangkalahatan ay nangangailangan ng mga pasyente na gumamit ng mga in-network provider at hindi sumasakop sa pangangalaga sa labas ng network sa lahat, maliban kung ito ay isang emergency.
Tiered Networks
Ang mga lebel ng network ay nakakuha ng pambansang pansin sa taglagas ng 2015 kapag pinalabas ng Horizon Blue Cross Blue Shield ang mga plano sa network ng Omnia sa New Jersey. Sa Illinois, ang Land of Lincoln Health (isang ACA-created CO-OP) ay gumagamit din ng mga tiered na network, at magagamit ang mga ito sa mga indibidwal at grupo ng mga merkado sa maraming iba pang mga lugar.
Talaga, ang mga tiered network ay nagpapahintulot sa mga carrier ng seguro sa kalusugan na panatilihin ang kanilang pangkalahatang network na medyo malaki, habang epektibong nililimitahan ang karamihan sa mga miyembro sa isang mas maliit na network - ngunit ang pagpipilian ay nasa miyembro.
Sa isang naka-tier na network, ang mga miyembro ay nagbabayad ng mas mababang gastos sa labas ng bulsa kapag nakikita nila ang isang provider sa tuktok na tier ng network.
Libre ang mga ito para makita ang mga provider sa mas mababang tier ng network, ngunit magbabayad sila nang higit pa sa mga gastos sa labas ng bulsa kung gagawin nila ito.
Ang mga limitasyon ng ACA sa mga gastos sa labas ng bulsa ay nalalapat pa rin kung pipiliin ng pasyente upang makita ang isang provider na nasa network ngunit hindi sa itaas na tier. Hangga't ang tagapagkaloob ay nasa network ng plano, ang mga gastos ng pasyente para sa mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan sa taon ay hindi lalampas sa limitasyon na itinakda ng ACA (para sa 2016, na $ 6,850 para sa isang indibidwal, at $ 13,700 para sa isang pamilya, para sa 2017 , ito ay nadagdagan sa $ 7,150 para sa isang tao at $ 14,300 para sa isang pamilya ).
At ang plano ay maaaring magpataw ng parehong maximum na out-of-bulsa para sa mga serbisyo na nakuha mula sa nangungunang tier ng mga provider ng network (narito ang isang halimbawa mula sa Horizon Blue Cross Blue Shield sa New Jersey - hindi alintana kung gumagamit ng mga tier ang isa o baitang ng dalawang provider, ang Ang taunang out-of-pocket maximum ay pareho pa rin).
Subalit ang mga pasyente na pumili ng mga nangungunang provider ay magbabayad nang mas mababa sa mga gastos sa labas ng bulsa sa bawat pag-aalaga ng oras ay natanggap (halimbawa, isang $ 15 na kabahagi sa binabayaran upang makita ang isang doktor sa halip na $ 30, o isang copay upang makakita ng doktor kaysa sa bayaran ang deductible at coinsurance, o walang deductible sa halip ng isang $ 2,500 deductible). Para sa mga pasyenteng hindi napupunta sa pagtugon sa maximum na out-of-pocket na plano sa buong taon, may malaking insentibo na gumamit ng mga doktor at mga ospital sa itaas na tier ng network.
Tiered Networks Are Not New
Tiered networks ay hindi bago - sila predate ang ACA at matagal na naging isa sa mga estratehiya sa paggamit ng mga plano sa kalusugan upang labanan ang mga pagtaas ng mga gastos. Ang Horizon BCBS's Omnia plan sa New Jersey ay tungkol sa 15% na mas mura kaysa sa maihahambing na plano ng Horizon sa 2015 na hindi gumagamit ng isang tiered network. Hindi nakakagulat na ang mas mababang mga premium sa mga tiered plano sa network ay kaakit-akit sa mga consumer at employer.
Pagtukoy sa Tiers
Ang mga tagaseguro sa kalusugan ay maaaring gumamit ng iba't ibang mga sukatan upang matukoy kung aling mga doktor at mga ospital ang napupunta sa kung saan ang baitang. Sa pangkalahatan, ginagamit ang mga rating ng kalidad at kahusayan sa gastos, bagama't sumasang-ayon din ang mga tagabigay ng top-level na tanggapin ang mas mababang mga rate ng pagbabayad mula sa tagatangkilik ng kalusugan, sa kalakalan para sa katotohanang halos tiyak na makatanggap sila ng mas mataas na antas ng pasyente bilang isang nangungunang provider ng tier.
Ngunit maaaring magkaroon ng kontrobersya kapag hindi malinaw kung ano ang ginagamit ng mga carrier ng metric upang matukoy kung aling mga doktor at mga ospital ang magwawakas sa nakatalagang tier. Sa New Jersey, ang mga mambabatas ay nakuha na kasangkot, at maraming mga piraso ng batas na ipinakilala upang matugunan ang mga tiered na mga network at transparency sa mga tuntunin ng kung paano ang mga provider ay nakatalaga sa isang baitang. Ang kalahati ng mga ospital ng estado ay natapos na sa tier ng dalawang (ibig sabihin, ang di-ginustong tier) sa ilalim ng disenyo ng Omnia ng Horizon BCBS, at maliwanag na hindi sila nalulugod tungkol dito.
Nababahala din ang mga tagabuo ng batas at mga tagataguyod ng mamimili na ang mga ospital sa mga di-ginustong mga tier ay maaaring magtapos sa pagdurusa sa mga pagkalugi sa pananalapi bilang resulta ng nabawasan ang dami ng pasyente (yamang ang mga pasyente ay pipili ng mga baitang ng isang ospital upang samantalahin ang mas mababang gastos sa labas ng bulsa) , at maaaring makasama ang mga mamimili na nakatira malapit sa mga baitang na 2 ospital - lalo na kapag ang mga ospital na pinag-uusapan ay "mga medikal na kaligtasan" na kadalasan ay nakikita ang isang malaking dami ng mga pasyenteng mababa ang kita at walang seguro.