Pag-unawa sa Pagsasama ng Segurong Pangkalusugan at Pagsakop sa Kredensyal

Ang Iyong Patnubay sa Mga Kundisyon na Naunang Na-Existing at Mga Panuntunan na Pinoprotektahan Ka

Maraming Amerikano ang may mga problema sa kalusugan na maaaring tukuyin ng mga kompanya ng seguro bilang mga kondisyon bago pa umiiral . Ang isang pre-umiiral na kalagayan ay isang problema sa kalusugan na umiiral bago ka mag-aplay para sa isang patakaran sa seguro sa kalusugan o magpatala sa isang bagong planong pangkalusugan.

Sa pagtatapos ng araw, ang mga pribadong kompanya ng seguro at mga plano sa kalusugan ay mga negosyo na nakatuon sa kanilang financially bottom line.

Sa gayon, sa kanilang pinakamahusay na interes, samakatuwid, upang ibukod ang mga tao na may mga umiiral nang kondisyon, magpataw ng isang panahon ng paghihintay bago magsimula ang saklaw o singilin ang mas mataas na mga premium at mga gastos sa labas ng bulsa upang masakop ang mga tao na may mga umiiral nang kondisyon, dahil ang mga taong ito ay malamang na gastos pa ang tagaseguro sa mga gastusin sa pag-claim. Ngunit ang mga naturang probisyon ay hindi popular, at ginagawang mas mahirap para sa mga tao na makakuha ng saklaw ng kalusugan, na kung bakit ang iba't ibang mga regulasyon ng estado at pederal ay may regulasyon sa isyung ito sa karamihan sa mga merkado ng seguro.

Ang isang pre-umiiral na kalagayan ay maaaring isang bagay na karaniwan tulad ng mataas na presyon ng dugo o alerdyi, o bilang malubhang bilang kanser, uri ng 2 diyabetis , o hika -magkaroon ng problema sa kalusugan na nakakaapekto sa isang malaking bahagi ng populasyon.

Bago ang 2014, sa karamihan ng mga estado , ang isang indibidwal na planong pangkalusugan sa merkado (ang uri na binili mo sa iyong sarili, kumpara sa pagkuha mula sa isang tagapag-empleyo) ay maaaring tanggihan ang coverage para sa anumang bagay na may kaugnayan sa iyong pre-existing condition, singilin ka ng mas mataas na mga premium batay sa iyong medikal na kasaysayan , o kahit na tanggihan ang iyong aplikasyon sa kabuuan.

At kung nagpatala ka sa plano ng isang tagapag-empleyo, nahaharap ka ng mga potensyal na paghihintay para sa pre-umiiral na kondisyon sa pagsakop kung hindi mo pinananatili ang patuloy na pagsakop bago mag-enroll sa bagong plano.

Ang Affordable Care Act at Pre-Existing Conditions

Ang isa sa mga katangian ng Proteksyon ng Pasyente at Affordable Care Act na nilagdaan sa batas noong Marso 2010, ay ang pag-aalis ng mga iniaatas na kondisyon sa kondisyon na ipinataw ng mga plano sa kalusugan.

Bilang epektibo noong Setyembre 2010, ang mga batang wala pang 19 taong gulang na may mga umiiral nang kondisyon ay hindi maaaring tanggihan ng access sa plano ng kalusugan ng kanilang mga magulang , at ang mga kompanya ng seguro ay hindi na pinahihintulutan na ibukod ang mga kasalukuyang kondisyon mula sa saklaw ng kalusugan ng isang bata.

At simula noong Enero 2014, ang lahat ng mga bagong planong pangkalusugan (parehong on at off-exchange ) ay kinakailangang maging garantisadong isyu, na nangangahulugan na ang mga kasalukuyang kondisyon ay hindi na maaaring isaalang-alang kapag ang isang aplikante ay nagpatala. Maaari lamang mag-iba ang mga premium batay sa edad, zip code, paggamit ng tabako, at laki ng pamilya. Kaya ang isang tao sa gitna ng paggamot sa kanser ay magbabayad ng parehong premium bilang kapareho nilang kapitbahay na ganap na malusog, at ang mga paggamot sa kanser ay sasakupin ng bagong planong pangkalusugan.

Mamaya sa artikulong ito, titingnan natin ang mga potensyal na pagbabago sa ilalim ng Trump Administration. Ngunit una, tingnan natin kung paano ginagamot ang mga kondisyon bago ang kasalukuyang kondisyon bago ang epekto ng mga reporma ng ACA:

Ang Pagbubukod ng Pre-Existing Pre-ACA

Ang Pre-ACA, isang pre-umiiral na kalagayan ay maaaring makaapekto sa iyong coverage sa segurong pangkalusugan . Kung ikaw ay nag-aaplay para sa seguro sa indibidwal na merkado, ang ilang mga kompanya ng segurong pangkalusugan ay tatanggap sa iyo ng kondisyon sa pamamagitan ng pagbibigay ng isang pre-umiiral na panahon ng pagbubukod ng kundisyon, o isang ganap na pagbubukod sa pre-umiiral na kalagayan.

Kahit na tinanggap ka ng planong pangkalusugan at binabayaran mo ang iyong mga buwanang premium, wala kang saklaw para sa anumang pangangalaga o mga serbisyo na may kaugnayan sa iyong pre-umiiral na kalagayan. Depende sa patakaran at mga regulasyon sa seguro ng iyong estado, ang panahon ng pagbubukod na ito ay maaaring mula sa anim na buwan hanggang sa permanenteng pagbubukod.

Indibidwal na mga plano sa merkado

Halimbawa, si Lori ay isang 48-taong-gulang na manunulat na malayang trabahador, na nakakuha ng saklaw ng kalusugan sa indibidwal na merkado ng pre-ACA. Siya ay may mataas na presyon ng dugo na mahusay na kinokontrol sa dalawang gamot. Nagpasiya siyang bilhin ang kanyang sariling health insurance na kasama ang coverage ng gamot.

Ang tanging abot-kayang planong pangkalusugan na maaaring makita niya ay may 12-buwan na panahon ng pagbubukod para sa kanyang mataas na presyon ng dugo. Para sa unang 12 buwan ng kanyang patakaran, ang lahat ng kanyang mga claim (kabilang ang mga pagbisita sa doktor at mga gamot) na may kaugnayan sa kanyang mataas na presyon ng dugo ay tinanggihan. Gayunpaman, sa loob ng unang taon ng pagkakasakop, nakakuha rin siya ng trangkaso at impeksyon sa ihi, na parehong nasasaklawan dahil hindi sila umiiral na kondisyon.

Bagama't ginamit ang pansamantalang pre-umiiral na kondisyon ng mga panahon ng pagbubukod, kadalasan din na makita ang mga permanenteng pre-umiiral na mga pagbubukod sa kalagayan sa indibidwal na merkado ng segurong pangkalusugan. Sa ilalim ng mga pagbubukod na iyon, ang hindi pa umiiral na kondisyon ay hindi saklaw ng plano. Ang isang tao na sinira ang isang braso sa isang snowboarding aksidente sa kanyang mga kabataan at natapos na may isang titan baras sa kanyang braso ay maaaring inalok ng isang plano sa indibidwal na merkado mamaya, ngunit may isang permanenteng pagbubukod sa anumang bagay na may kaugnayan sa "panloob na pag-aayos" (ibig sabihin, ang baras at anumang karagdagang hardware) sa kanyang braso.

Sa panahon na ang ACA ay pinagtibay, ang mga pre-umiiral na mga pagbubukod ng kondisyon ay nagiging mas karaniwan, at ang mga pagtaas ng rate ng pag-underwrite ay mas madalas na kumukuha ng kanilang lugar. Kaya sa halimbawa ni Lori, sa itaas, ang isang kompanya ng segurong pangkalusugan ay maaaring sumang-ayon na masakop ang Lori (kasama ang kanyang hypertension), ngunit may premium na 25 porsiyento o 50 porsiyento na mas mataas kaysa sa standard rate para sa isang taong kanyang edad.

Ngayon na ang ACA ay naipatupad, ang mga kasalukuyang kondisyon ay hindi na isang kadahilanan sa pagpepresyo o pagiging karapat-dapat, at hindi na humihiling ng mga aplikasyon ng seguro tungkol sa medikal na kasaysayan kapag ang mga tao ay nagpatala.

Mga plano na pinag-aaralan ng empleyado

Kung nakakakuha ka ng seguro sa iyong trabaho , depende sa iyong tagapag-empleyo at mga plano sa kalusugan na inaalok, maaaring mayroon kang isang pre-umiiral na panahon ng pagbubukod. Gayunpaman, ang panahon ng pagbubukod ay limitado sa 12 buwan (18 buwan kung nakapag-enroll ka sa huli sa planong pangkalusugan) at inilalapat lamang sa mga kondisyong pangkalusugan na iyong hiniling sa paggamot sa 6 na buwan bago ka nakatala sa planong pangkalusugan (mga pinahusay na proteksyon sa ilalim ng tagapag-empleyo Ang mga planong pangkalusugan ay nakatuon sa HIPAA, tinalakay sa ibaba).

Halimbawa, ang 34 taong gulang na si Mike ay nakakuha ng isang bagong trabaho matapos na walang trabaho at walang seguro sa halos isang taon. Ang kanyang bagong kumpanya ay pinahintulutan ang mga empleyado na lumahok sa kanyang planong pangkalusugan sa pagtatapos ng unang panahon ng pay. Si Mike ay nagkaroon ng banayad na hika at nagpanatili ng pinsala sa tuhod na naglalaro ng basketball noong siya ay nasa edad na 20 taong gulang. Ngunit sa anim na buwan bago ang oras na naka-enrol siya sa planong pangkalusugan ng kanyang tagapag-empleyo, wala siyang mga pagbisita sa doktor at walang anumang gamot. Hindi siya sumailalim, samakatuwid, sa anumang panahon ng pagbubukod para sa kanyang mga kasalukuyang kondisyon. Di-nagtagal pagkatapos niyang magtrabaho, ang kanyang hika ay lumala, ngunit ganap siyang nasasaklaw para sa lahat ng kanyang pag-aalaga na may kaugnayan sa hika dahil hindi ito itinuturing na isang pre-existing na kondisyon dahil hindi siya nakuha ng paggamot para sa ito sa anim na buwan bago mag-enroll sa plano ng kanyang tagapag-empleyo.

Ngayon na ang ACA ay naipatupad, hindi na mahalaga kung may saklaw si Mike bago sumali sa plano ng kanyang bagong employer, o kung humingi siya ng paggamot para sa anumang kondisyong medikal sa mga buwan bago sumali sa plano-ang kanyang mga pre-existing na kondisyon ay sakop paraan.

HIPAA at Creditable Coverage

Noong 1996, ipinasa ng Kongreso ang Batas sa Pagkakabansya at Pananagutan ng Seguro sa Kalusugan (HIPAA), isang batas na nagbibigay ng makabuluhang proteksyon para sa iyo at sa iyong mga miyembro ng pamilya, lalo na kapag nagpalista ka sa isang plano na inalok ng isang tagapag-empleyo. Kasama sa mga proteksyon na ito ang:

Kahit na ang HIPAA ay hindi nalalapat sa lahat ng mga sitwasyon, ang batas ay nagpapadali sa mga tao na lumipat mula sa isang planong pangkalusugan na inisponsor ng tagapag-empleyo sa isa pa, anuman ang mga kondisyon bago pa umiiral.

At kahit na ang mga proteksyon ng HIPAA ay hindi umaabot sa pribadong indibidwal na saklaw ng merkado, ang ilang mga estado ay nagpatibay ng mga regulasyon na nagpapahintulot sa mga karapat-dapat na indibidwal na HIPAA na bumili ng garantisadong coverage ng isyu sa indibidwal na merkado (Ang karapat-dapat ng HIPAA ay nangangahulugan na ang tao ay may hindi bababa sa 18 buwan ng creditable coverage nang walang isang puwang ng higit sa 63 araw, at ang pinakahuling creditable coverage ay nasa ilalim ng plano ng isang nagpapatrabaho ng employer, isang plano ng pamahalaan, o isang plano ng simbahan, gayundin, ang indibidwal ay dapat na naubos na COBRA kung ito ay magagamit, at hindi maaaring maging karapat-dapat para sa Medicare o Medicaid).

Ngunit sa karamihan ng mga estado, bago ang 2014, kung ang mga karapat-dapat na indibidwal na HIPAA ay kailangang bumili ng kanilang sariling segurong pangkalusugan at may mga pre-umiiral na mga kondisyon, ang kanilang tanging garantisadong-isyu na pagpipilian ay ang mataas na panganib pool na pinapatakbo ng estado .

Kahit na sinubukan ng Pangangasiwa ng Trump at Republikano sa Kongreso na pawalang-bisa at palitan ang ACA sa 2017, at maaaring ipagpatuloy ang kurso kung panatilihin nila ang mga Republikanong mayoridad sa Kongreso pagkatapos ng halalan ng 2018, ang pagwawalang-bisa ng ACA ay hindi makakaapekto sa HIPAA, na humaharap sa ACA sa halos dalawang dekada .

Kredibilidad na Pagsakop

Ang isang mahalagang katangian ng HIPAA ay kilala bilang creditable coverage . Ang creditable coverage ay segurong segurong pangkalusugan na mayroon ka bago ka nakatala sa iyong bagong plano sa kalusugan, hangga't hindi ito nagambala ng isang panahon ng 63 o higit pang mga araw. Ang halaga ng oras na mayroon kang "creditable" coverage ng segurong pangkalusugan ay maaaring gamitin upang i-offset ang isang pre-umiiral na panahon ng pagbubukod ng kondisyon sa iyong bagong planong pangkalusugan na inisponsor ng employer, bago alisin ng ACA ang mga panahon ng pagbubukod ng pre-umiiral na kondisyon.

Ang bottom line: Kung mayroon kang hindi bababa sa 18 buwan na coverage ng kalusugan sa iyong nakaraang trabaho at naka-enroll ka sa iyong bagong plano sa kalusugan na inisponsor ng tagapag-empleyo nang walang pahinga ng 63 araw o higit pa, ang iyong bagong planong pangkalusugan ay hindi maaaring magpasakop sa isang pre- umiiral na kondisyon pagbubukod. Ang proteksyon ng consumer na ito ay nasa lugar bago ang ACA, at ang mga pagsisikap na pawalang-bisa at palitan ang ACA ay hindi makakaapekto sa probisyon na ito, dahil bahagi ito ng HIPAA kaysa sa ACA.

Halimbawa, nagpasiya si Greg na baguhin ang mga trabaho para sa mas mahusay na mga pagkakataon sa pag-promote. Nagtrabaho siya sa isang recruiter at natagpuan ang isang bagong trabaho, na nagsimula siya ng dalawang linggo pagkatapos ng resigning mula sa kanyang dating posisyon. Ang kanyang bagong trabaho ay nag-alok ng katulad na segurong pangkalusugan, na makukuha pagkatapos ng unang buwan ng trabaho, at nagpatala siya sa isang family plan. Bagama't si Greg ay nasa mabuting kalusugan, ang kanyang asawa ay mayroong uri ng 2 diabetes at isa sa kanyang mga anak ay may hika.

Nagtrabaho si Greg para sa kanyang nakaraang kumpanya sa loob ng 2 taon, sa panahong iyon ay sakop ng kanyang pamilya sa ilalim ng plano ng tagapag-empleyo. Wala siyang saklaw sa loob ng dalawang linggo na siya ay nasa pagitan ng trabaho, at para sa unang buwan ng kanyang bagong trabaho, ngunit ang kanyang walang seguro na tagal ay mas mababa sa 63 araw. Kaya sa kabila ng mga umiiral na kondisyon sa kalusugan sa kanyang pamilya, ang plano sa kalusugan ni Greg ay hindi makapagpapataw ng isang pre-umiiral na panahon ng pagbubukod ng kalagayan.

Ngayon na ang ACA ay naipatupad, ang tagapag-empleyo ni Greg ay hindi maaaring magpataw ng mga kasalukuyang kondisyon na naghihintay sa anumang bagong mga enrollees, anuman ang kasaysayan ng kanilang medikal o kasaysayan ng segurong pangkalusugan.

Pre-umiiral na Kundisyon at ang Trump Administration

Si Pangulong Trump ay kumilos sa isang pangako na pawalang-bisa at palitan ang ACA. Kinuha niya ang katungkulan sa karamihan ng Republika sa parehong Kapulungan at Senado, at ang mga lawmakers ng Republika ay nagtulak para sa pagpapawalang bisa ng ACA sa buong panunungkulan ng Pangasiwaan ng Obama.

Ngunit sa sandaling maabot ang katotohanan ng pagpapawalang bisa, ang mga lider ng Republika sa Kongreso ay hindi nakakuha ng sapat na suporta upang ipasa ang alinman sa mga ACA repeal bills na isinasaalang-alang sa 2017. Ang House ay pumasa sa American Health Care Act upang pawalang-bisa ang mga bahagi ng ACA, ngunit nabigo ang ilang mga bersyon ng panukalang pumasa sa Senado upang ang panukalang-batas ay hindi kailanman na-enacted.

Ang ACA ay hindi pinawalang-bisa

Sa simula ng 2018, ang tanging probisyon ng ACA na pinawawalang-bisa ay ang parusa ng indibidwal na mandato, at ang pagpapawalang bisa ay hindi magkakabisa hanggang 2019. Ang mga taong walang seguro sa 2018 ay nasasakop pa rin ng parusa, ngunit yaong mga ang hindi nakaseguro sa 2019 at higit pa ay hindi makaharap ng isang parusa, maliban kung ang kanilang estado ay nagpapatupad ng isa (Massachusetts ay mayroon nang isang indibidwal na utos bago ang ACA; DC ay malapit sa pagpapatupad ng isa, at maraming iba pang mga estado ay maaaring sumunod).

Ang ilan sa mga buwis ng ACA (ang buwis sa medikal na kagamitan, ang buwis sa Cadillac, at ang buwis sa segurong pangkalusugan) ay naantala sa maagang bahagi ng 2018 sa ilalim ng patuloy na resolusyon sa badyet, ngunit hindi na-repeal.

At lahat ng proteksyon ng mga mamimili ng ACA, kabilang ang mga probisyon na may kaugnayan sa mga umiiral nang kondisyon, ay buo pa noong 2018. Sa katunayan, ito ay rallying na sumisigaw tungkol sa mga nag-aalala na kalagayan ng kalagayan na nagpapahamak sa mga pagsisikap ng pagpawi ng ACA sa 2017, kasama ang milyun-milyong tao na makipag-ugnay sa mga mambabatas at pagpapahayag ng mga alalahanin na nagpapahina o nagpapabalik sa ACA ay ibabalik sa amin sa mga araw ng mga umiiral na mga pagbubukod sa kondisyon at mga pang-abala na mga katanungan sa medikal na kasaysayan sa mga aplikasyon ng segurong pangkalusugan.

Ang mga plano na hindi kasama ang mga umiiral nang kondisyon ay maaaring maging mas laganap sa 2018 at higit pa

Sa kasalukuyan, ang ACA ay buo at malalaking mga pagsisikap sa pambatasan upang mapawalang-bisa at palitan ito sa kalakhan. Malamang na mananatili ang kaso hanggang pagkatapos ng 2018 midterms, at ang kinabukasan ng nasabing batas ay nakasalalay sa malaking bahagi sa pampulitika na pampaganda ng Kongreso pagkatapos ng mga midterms.

Ngunit ang Trump Administration ay nagsusumikap na ipatupad ang mga bagong regulasyon na gagawing mas madaling maabot ang pagsakop sa kalusugan ng hindi sumusunod sa ACA. Kabilang dito ang mga plano sa kalusugan ng samahan para sa mga maliliit na negosyo at nag-iisang nagmamay-ari, at mga panandaliang plano sa kalusugan para sa mga indibidwal.

Sa pinalawak na pag-access sa mga plano sa kalusugan ng asosasyon, na iminungkahi ng Trump Administration sa maagang bahagi ng 2018 , ang mga maliliit na grupo at mga self-employed na indibidwal ay makakakuha ng pagsakop sa ilalim ng mga malalaking tuntunin ng grupo, na mas lundo kaysa sa maliit na grupo at indibidwal na mga tuntunin ng merkado sa mga tuntunin ng pagsunod sa ACA. Sa mga tuntunin ng mga umiiral nang kondisyon, ang mga malalaking plano ng grupo ay hindi kailangang isama ang pagkakasakop para sa lahat ng mga benepisyong pangkalusugan ng ACA, at ang mga grupo ng mga tagatangkilik ay maaaring ibabatay ang mga premium sa kasaysayan ng medikal ng grupo, na hindi pinahihintulutan sa mga indibidwal o maliit na grupo ng mga merkado .

At kung ang mga ipinanukalang regulasyon para sa mga panandaliang plano sa kalusugan ay tinatapos, ang mga insurer ay maaaring magsimulang mag-aalok ng "mga panandaliang" plano (para sa pagbebenta nang mas maaga sa Hulyo 2018) na may haba ng saklaw ng hanggang 364 na araw. Ang ginamit na kahulugan ng up-to-364 na araw sa pederal na antas bago ang 2017, ngunit binago ng Pangangasiwa ng Obama ang kahulugan upang ang mga plano sa panandaliang hindi magkakaroon ng mga tagal ng higit sa tatlong buwan (ang pagtatapos ng administrasyon ng Obama Admin sa 2016, ngunit hindi magkabisa hanggang 2017).

Mahalaga ito dahil ang mga panandaliang plano ay laging nalalayo mula sa mga patakaran ng ACA. Maaari silang gawin at maging karapat-dapat sa base sa medikal na kasaysayan, at may posibilidad silang magkaroon ng mga pagbubukod ng kumot sa anumang bagay na may kaugnayan sa isang pre-umiiral na kalagayan. Ang pagpapahintulot sa mga tao na panatilihin ang mga planong ito para sa halos isang buong taon ay nangangahulugan na mas maraming mga tao ang magkakaroon ng pagsakop sa ilalim ng mga plano na hindi sumasakop sa mga umiiral nang kondisyon. Ang mga plano ay maliwanag na apila lamang sa mga malusog na tao, na iniiwan ang mga may sakit sa ACA-compliant pool ng seguro. Iyon, sa turn, ay magpapalakas ng mga premium sa merkado na sumusunod sa ACA. Ngunit ang mga plano ng pagsunod sa ACA ay patuloy na sumasakop sa mga umiiral nang kondisyon.

Kahit na bago ang limitadong panandaliang plano ng Pangasiwaan ng Obama sa tatlong buwan, ang ilang mga estado ay hindi pinahintulutan ang mga ito, at ang iba pang mga estado ay limitado ito sa anim na buwan sa tagal. Ngunit anuman ang availability, ang mga taong bumili ng panandaliang seguro ay hindi itinuturing na isineguro sa mga mata ng ACA. Ang panandaliang segurong pangkalusugan ay hindi pinakamababang mahahalagang coverage , kaya ang mga taong gumagamit ng mga plano sa panandaliang ay sumasailalim sa indibidwal na parusa ng mandarayuhan ng ACA. Ngunit ang parusang iyon ay hindi na mag-aplay ng 2019, dahil ito ay pinawalang-galing na pinawalang-bisa bilang bahagi ng panukalang buwis sa GOP. Kaya habang ang ilang mga tao ay maaaring shied ang layo mula sa short-term plano bago ang 2017 dahil gusto nila upang maiwasan ang mga indibidwal na mandatoryong parusa ng ACA, na insentibo ay hindi na mag-aplay bilang ng 2019.

Upang maging malinaw, ang mga tao ay maaari pa ring ma-access ang indibidwal na saklaw ng merkado na kinabibilangan ng mga proteksyon ng kasalukuyang kondisyon ng ACA. Ngunit ngayon na ang mga pambatasan na pagtatangka upang pawalang-bisa ang ACA ay inilagay sa back burner, ang Trump Administration ay nagtatrabaho upang magrelaks sa mga panuntunan sa pamamagitan ng pagkilos ng regulasyon.

Pinagmulan:

> Kagawaran ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao, HIPAA. at HealthCare.gov, HIPAA-Eligible Individual.

> Kagawaran ng Paggawa. Kahulugan ng "Employer" Sa ilalim ng Seksyon 3 (5) ng ERISA-Association Health Plans . Iminungkahi Enero 2018.

> Mga kagawaran ng Treasury, Labour, at Health & Human Services. Short-Term, Limited Duration Insurance . Ipinanukalang Pebrero 2018.

> HealthCare.gov, Basahin ang Affordable Care Act.

> Kaiser Family Foundation, Mga Reporma sa Market ng Segurong Pangkalusugan: Guaranteed Issue . Hunyo 2012.

> Kaiser Family Foundation, Pagsakop ng Non-Group para sa HIPAA-Karapat-dapat na Mga Indibidwal, Hunyo 2012.