Paano Pinoproseso ng Mga Kumpanya ng Mga Kumpanya ng Seguro sa Kalusugan
Ang paghahabol ng claim ay tumutukoy sa pagpapasiya ng pagbabayad ng insurer o pinansiyal na responsibilidad matapos ang mga benepisyo sa seguro ng miyembro ay inilapat sa isang medikal na paghahabol.
Paano Pinoproseso ng mga Kumpanya ng Seguro sa Kalusugan at Sumasang-ayon ang mga Claim
Ang kompanya ng segurong pangkalusugan ay tumatanggap ng paghahabol at nagsisimula sa pagsisimula ng pagsusuri sa pagproseso. Tinitingnan nito ang karaniwang mga error at nawawalang impormasyon.
Kung ang isang problema tulad ng pagbabaybay ng pangalan ng pasyente o isang nawawalang diagnosis code ay natagpuan, ang claim ay maaaring tanggihan upang maaari itong muling ipadala sa tamang impormasyon. Kung ang mga claim ay isinumite sa elektronikong paraan, ang paunang pagpoproseso ay maaaring gawin ng software at kick out ang mga hindi kumpleto o lumilitaw na magkaroon ng mga error.
Susunod, napupunta ito para sa pagsusuri upang masuri ang claim laban sa mga detalyadong item ng mga patakaran sa pagbabayad ng mga nagbabayad ng seguro. Sinusuri ang mga pamamaraan at diagnostic code, at ang marka ng NPI ng doktor ay nasuri. Sa puntong ito, kung ang paghahabol ay pumasa, maaaring bayaran ito, at ang payo sa remittance ay maaaring maibigay sa doktor at pasyente.
Ang ilang mga claim ay ipinadala para sa isang manu-manong pagsusuri sa pamamagitan ng mga medikal na pagsusuri ng claim, na maaaring kasama ang mga medikal na propesyonal at isang tseke ng medikal na dokumentasyon. Ito ay mas malamang na kinakailangan para sa mga hindi nakalistang pamamaraan upang kumpirmahin na sila ay medikal na kinakailangan.
Ang bahaging ito ng proseso ay maaaring tumagal ng mas maraming oras dahil ito ay nagsasangkot ng pagkuha ng mga medikal na rekord .
Mga Determinasyon sa Pagbabayad Mula sa Pag-aakma sa Paghahabol
May tatlong posibleng mga kinalabasan ng paghahabol na paghahabol. Ang paghahabol ay maaaring bayaran kung napatunayan na ito ay maaaring bayaran. Maaari itong tanggihan kung natukoy na hindi ito maaaring ibalik.
Maaari itong mabawasan, natukoy na ang sinisingil na antas ng serbisyo ay hindi angkop para sa mga diagnosis at pamamaraan ng mga code. Pagkatapos ay binabayaran ito sa mas mababang antas na ipinasiya ng tagasuri ng tagasuri.
Payo ng Remittance o Paliwanag ng Mga Benepisyo
Kapag naiproseso ang mga claim, binibigyan ng nagbabayad ang provider ng mga detalye ng adjudication sa anyo ng isang paliwanag ng mga benepisyo o remittance advice.
Para sa mga claim na may mga sekundaryong o tersiyaryo na insurances , dapat ipadala ang impormasyon ng adjudication ng pangunahing nagbabayad, kasama ang elektronikong paghahabol, para sa koordinasyon ng mga benepisyo. Ang impormasyong ito ay kinabibilangan ng:
- Ang Payer Paid Amount: ang halaga ng dollar na binayaran ng nagbabayad
- Naaprubahang Halaga: Ang aprubadong halaga ay katumbas ng halaga para sa kabuuang claim na naaprubahan ng nagbabayad
- Pinahintulutang Halaga: ang ipinahihintulot na halaga ay katumbas ng halaga para sa kabuuang claim na pinayagan ng nagbabayad.
- Halaga ng Pananagutan ng Pasyente: ang halaga ng pera na responsibilidad ng pasyente na kumakatawan sa copay ng pasyente, kabahagi-sa-seguro, at mga halaga ng deductible
- Sinasaklaw na Halaga: ang sakop na halaga ay katumbas ng halaga para sa kabuuang claim na sakop ng nagbabayad
- Halaga ng Discount: ang halaga ng dolyar ng pangunahing pagbabayad ng nagbabayad o kontraktwal na pagsasaayos
- Petsa ng pag-adjudication : ang petsa na hinuhusgahan at / o binayaran ang claim
Sa mga pagkakataon kung saan kinakailangan ang isang papel o hard copy claim, ang isang kopya ng pangunahing paliwanag sa seguro ng mga benepisyo ay dapat na kasama ng form UB-04 o CMS 1500.