Par vs. Non-Par Provider

Ang Mga Pagkakaiba sa Pagitan ng Mga Kalahok at Hindi Kalahok na Mga Medikal na Tagapagbigay

Alamin ang tungkol sa mga pagkakaiba sa pagitan ng mga kalahok (par) at di-kalahok (non-par) provider. Ang isang tagapangalaga ng kalusugan ay maaaring pumili na pumasok sa mga kontrata sa mga kompanya ng seguro at iba pang mga payer o hindi, ngunit may mga benepisyo at mga kakulangan para sa kanilang negosyo at kanilang mga pasyente.

Mga Kalahok (Par) Mga Dalubhasa

sturti / Getty Images

Ang mga par o kalahok na tagapagkaloob ay mga manggagamot o iba pang mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan na may kasunduan sa isang partikular na nagbabayad ng seguro. Ang mga kasunduang ito ay nagbabalangkas sa mga tuntunin at kundisyon ng paglahok para sa parehong nagbabayad at sa tagapagkaloob.

Mayroong ilang mga implikasyon para sa mga kalahok na provider na pumasok sa isang kasunduan o kontrata sa mga nagbabayad ng seguro. Pinakamahalaga, ang mga provider ay dapat sumunod sa ilang mga alituntunin at regulasyon na itinakda ng nagbabayad:

Mga Serbisyong Pangangalaga sa Pasyente

Ang seksyon ng mga serbisyo sa pangangalaga ng pasyente ng kasunduan sa pagitan ng isang provider at isang nagbabayad ay may kasamang impormasyon tungkol sa pangangailangang medikal at pangangasiwa ng paggamit. Ang bawat nagbabayad ay maaaring magkaroon ng sariling kahulugan ng medikal na pangangailangan batay sa karaniwang kahulugan: "Ang partikular na pagtukoy sa mga serbisyo, paggamot, bagay, o mga kaugnay na aktibidad na kinakailangan at angkop batay sa medikal na ebidensiya at mga pamantayan ng pangangalagang medikal upang masuri at / o gamutin ang isang sakit o pinsala o paggamot, mga serbisyo, o mga aktibidad na magpapabuti sa kalusugan ng isang pasyente o ang kawalan ng parehong ay makapinsala sa pasyente. "

Ang mga kinakailangan sa pamamahala ng paggamit ay nagpapahiwatig ng mga alituntunin para sa pagkuha ng pre-certification, pre-authorization, o iba pang kinakailangan na itinalaga para sa layunin ng pagtiyak ng kalidad ng pasyente at pagkontrol sa gastos.

Pananagutan ng Pasyente

Kinakailangan ng lahat ng mga payer na ang responsable sa pasyente para sa ilang bahagi ng kanilang mga medikal na perang papel. Ang responsibilidad ng pasyente ay kinakatawan ng halaga ng deductible, copayment, at coinsurance. Ang kasunduan sa pagitan ng nagbabayad at ang kalahok na tagapagkaloob ay nagpapahiwatig na ang tagapagkaloob ay kinakailangan upang gumawa ng bawat pagtatangka upang kolektahin ang responsibilidad ng pasyente.

Mga Kinakailangan sa Pagsingil

Ang mga kinakailangan sa pagsingil ay maaaring mag-iba depende sa tagabigay ng serbisyo at mga tuntunin na tinukoy sa kasali sa kasunduan ng tagapagkaloob. Tinutukoy ng mga kinakailangang ito ang mga detalye tungkol sa coding information, ang pagproseso ng mga claim, impormasyon sa form ng pag-claim, napapanahong pag-file, mga medikal na rekord at dokumentasyon, mga alituntunin ng apila, at pagbabayad.

Ang pagpapasya kung o hindi na maging isang kalahok na provider ay nakasalalay sa nagbabayad at kung paano kapaki-pakinabang ito sa pagkamit ng mga layunin ng organisasyon.

Non-Participating (Non-Par) Provider

Katangian ng larawan ng Seb Oliver / Getty Images

Ang mga non-par o di-kalahok na mga tagapagkaloob ay mga doktor o iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na hindi sumang-ayon na pumasok sa isang kasunduan sa isang partikular na nagbabayad ng seguro, hindi katulad ng mga kalahok na provider. Maaari ring tawagan sila ng mga tagabigay ng serbisyo sa labas ng network .

Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng mga kalahok at di-kalahok na mga tagapagkaloob ay kawalang katiyakan. Ang mga tagapagkaloob na pumili na hindi sumali ay walang garantiya na makakatanggap sila ng pagbabayad mula sa nagbabayad ng seguro.

Ang pagkakaroon ng Pasyente Mag-sign isang Pagtatalaga ng Form ng Mga Benepisyo

Ang isang pagtatalaga ng mga form ng benepisyo ay isang form na nagpapahintulot sa kumpanya ng segurong pangkalusugan ng pasyente na gumawa ng mga pagbabayad nang direkta sa manggagamot, medikal na kasanayan o ospital para sa paggamot na natanggap.

Habang ang isang pagtatalaga ng mga benepisyo ay walang garantiya na babayaran ng nagbabayad ang isang di-par provider para sa mga serbisyo, ang provider ay maaaring karapat-dapat na makatanggap ng pagbabayad para sa kabuuang mga singil. Ang mga di-kalahok na tagapagkaloob ay hindi obligadong baguhin o bawasan ang anumang bahagi ng kabuuang singil dahil hindi sila kinontrata.

Maaaring may ilang mga pagbubukod na partikular para sa mga di-par provider na pumili upang tanggapin ang takdang-aralin para sa mga pasyente ng Medicare. Hinihiling ng Medicare na ang mga di-par provider na tumatanggap ng pagtatalaga ay tumatanggap ng di-par na pinapahintulutan bilang buong bayad.

Ang isa pang kawalan ng pagiging isang di-par provider ay ang mga pasyente ay hinihikayat ng kanilang kompanya ng seguro na gumamit lamang ng mga kalahok na provider. Ito ay maaaring pumipigil sa isang provider dahil sa mga potensyal na bilang ng mga pasyente na maaaring sila ay nawawala sa mga kalahok na provider.