Ang reimbursement ng seguro ay depende sa katumpakan ng medikal na coding
Ang pangkaraniwang coding ay isang pangunahing dahilan sa pagkuha ng reimbursement ng seguro pati na rin ang pagpapanatili ng mga rekord ng pasyente. Ang mga claim sa coding ay tumpak na pinapayagan ang nagbabayad ng seguro na malaman ang sakit o pinsala ng pasyente at ang paraan ng paggamot.
Ang adjudication ng claim ng medikal ay ang proseso na ginagamit ng mga tagaseguro upang suriin ang coding at magpasiya kung ang isang pamamaraan ay ibabalik, tanggihan, o mabawasan.
Kung mayroong isang error sa coding, maaari itong magresulta sa claim na tinanggihan. Ang diyagnosis o pamamaraan na sinisingil ay hindi maaaring saklaw ng programa ng seguro, o maaaring ito ay bahagyang sakop, kahit na ito ay pre-authorized
Bilang resulta, ang provider ay hindi maaaring bayaran nang buo para sa serbisyong ibinigay, o ang pasyente ay maaaring hindi inaasahang responsable sa pagbabayad para sa mga serbisyo sa labas ng bulsa.
Mga Kapinsalaan ng Overcoding at Undercoding
Maaari ring maging legal at pinansiyal na kahihinatnan para sa hindi tumpak na medikal na coding. Ang overcoding ay nag-uulat ng mga code sa isang paraan na nagreresulta sa isang mas mataas na pagbabayad ng seguro. Ito ay maaaring isaalang-alang na pandaraya at humantong sa pag-uusig, na may legal at pinansiyal na mga parusa.
Ang kabaligtaran problema ay undercoding, hindi kasama ang mga code para sa lahat ng mga pamamaraan na isinagawa o coding sa mga ito para sa mga pamamaraan na binabayaran sa mas mababang rate. Nagreresulta ito sa nawalang kita para sa provider.
Ang pinaka-pangunahing impormasyon na kinakailangan para sa coding claims ay ICD (International Classification of Diseases) na mga code kung hindi man kilala bilang diagnosis code.
Mga Kodigo sa Diyagnosis at Pamamaraan
Ang mga code ng diagnosis ay ginagamit upang ilarawan ang diagnosis, sintomas, kondisyon, problema o reklamo na nauugnay sa paggamot ng isang pasyente.
Ang diagnosis ay dapat na naka-code sa pinakamataas na antas ng pagtitiyak para sa pagbisita.
Sa pangkalahatan, ang mga code ng ICD ay ginagamit kasama ng mga kodigo ng HCPCS (Pangkaraniwang Pamamaraang Pamamaraang Pangangalaga). Ang mga HCPCS code ay tinukoy sa tatlong antas.
- Ang mga antas na CPT (Kasalukuyang Pamamaraan ng Terminolohiya) ay binubuo ng 5 digit na numero at pinangangasiwaan ng American Medical Association (AMA). Ang mga CPT code ay ginagamit upang makilala ang mga serbisyong medikal at mga pamamaraan na iniutos ng mga manggagamot o iba pang mga lisensyadong propesyonal.
- Ang Level II HCPCS ay alpha-numeric codes na binubuo ng isang alpabetikong titik na sinusundan ng apat na numero at pinamamahalaan ng Mga Sentro para sa Medicare at Medicaid Services (CMS). Ang mga kodigong ito ay nagpapakilala sa mga serbisyo ng hindi manggagamot tulad ng mga serbisyo ng ambulansya, matibay na kagamitang medikal, at parmasya.
- Ang mga level III code ay mga alphanumeric code na W, X, Y, o Z na sinusundan ng apat na digit na numerong code. Kung hindi kilala bilang mga lokal na code, ang mga code na ito ay ginagamit bilang isang iba't ibang mga code kapag walang antas ko o antas ng II code upang makilala ito.
Ang pinaka-kumplikadong mga code ay ang (Mga Kaugnay na Grupo sa Diyagnosis). Ang mga DRG ay isang kumbinasyon ng:
- Pag-diagnose
- Pamamaraan
- Mga komplikasyon
- Mga sintomas
- Pre-umiiral na Mga Kondisyon
- Edad at Kasarian
Ginagamit lamang ang mga DRG upang mag-code ng mga claim sa inpatient. Maraming insurers ang nagbabayad ayon sa DRG, samakatuwid, ang katumpakan ng lahat ng mga sangkap ay mahalaga sa tamang pag-reimburse ng claim.
Ang isang tumpak na paghahabol ay nakasalalay sa maraming bahagi. Ang pagpapanatiling up-to-date sa mga taunang pagbabago sa coding, pagsunod sa mga pamantayan ng standard na coding at pagpapanatili ng detalyadong mga rekord ng pasyente ay simpleng paraan upang matiyak na tumpak ang mga claim sa medikal.