Ay buprenorphine ang hinaharap ng talamak sakit paggamot?
Sa halaga ng mukha, ang opioid crisis at ang malalang sakit ay tuwirang sumasalungat. Bagaman itinuturo ng CDC na "ang katibayan sa pangmatagalang opioid therapy para sa malubhang sakit sa labas ng end-of-life care ay nananatiling limitado, na may sapat na ebidensiya upang matukoy ang pangmatagalang benepisyo kumpara sa walang opioid therapy," ang katotohanan ay nananatiling na ang opioids ay ang pangunahing interbensyon para sa paggamot ng malalang sakit.
Kahit na ang mga pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga ay maaaring magreseta ng mga opioid para sa malubhang sakit, sila ay nag-aatubili na gawin ito dahil sa takot sa sobrang pagdami o pag-asa. Karamihan sa mga pangunahing doktor sa pangangalaga ay nakahanap ng inaasahang pagbibigay ng mga pasyente ng opioids sa mahabang panahon na masyadong nakababahalang at mabilis na tumutukoy sa mga pasyente na ito sa mga espesyalista sa sakit.
Sa kabila ng pag-aatubili na gamutin ito, ang malalang sakit ay nagiging mas madalas. Noong 2010, 31 porsiyento ng mga Amerikano ang nakaranas ng malubhang sakit, na tinukoy bilang sakit na tumatagal ng mahigit sa tatlo hanggang anim na buwan. Dahil ang karamihan sa mga taong may malubhang sakit na naroroon sa mga doktor sa pangunahing pangangalaga, ito ay magiging isang pambihirang tagumpay kung mayroon tayong ligtas at epektibong alternatibo sa mga opioid-ilang gamot na nais pakiramdam ng mga manggagamot na ito na magrereseta. Ang isang gamot na tinatawag na buprenorphine ay maaaring makatulong sa isang araw na magkasya ang bayarin na ito.
Ano ba ang Buprenorphine?
Ang buprenorphine ay kabilang sa isang klase ng mga bawal na gamot na tinatawag na opioid bahagyang agonist-antagonists.
Bilang karagdagan sa isa pang bawal na gamot na pinagsasama ang buprenorphine at naloxone (Suboxone), buprenorphine ay ginagamit bilang opioid substitution therapy upang gamutin ang opioid dependence (depende sa heroin o reseta na narcotics). Ang mga gamot na ito ay gumagana sa pamamagitan ng pagpigil sa mga sintomas sa withdrawal kapag ang isang tao na umaasa sa opioids ay hihinto sa pagkuha ng opioids.
Buprenorphine ay isang semisynthetic opioid derivative ng opium alkaloid thebaine, na matatagpuan sa opium poppy ( Papaver somniferum ). Ito ay aktwal na kinuha ng mga dekada para sa mga mananaliksik upang i-synthesize ang bawal na gamot, at maraming mga nabigong mga pagtatangka bago ang isang kumpanya ng parmasyutiko sa wakas ay ginawa ito noong 1966. Sa pamamagitan ng 1978, isang intravenous formulation ng buprenorphine ang ipinakilala, sinundan ng isang sublingual (inilapat sa ilalim ng dila) na pag-ulit noong 1982. Noong 1985, ang buprenorphine ay ipinakilala sa Estados Unidos bilang isang opioid analgesic.
Paano Ito Gumagana
Ang Buprenorphine ay may mga tiyak na mekanismo ng pagkilos na ginagawa itong nakakainggit hindi lamang para sa pagpapagamot sa opioid na pagtitiwala kundi posibleng malalang sakit.
Una, ang buprenorphine ay may mataas na umiiral na affinity para sa receptor na μ-opioid, na responsable para sa lunas sa sakit. Bukod dito, ang buprenorphine ay may mabagal na rate ng paghihiwalay mula sa receptor ng μ-opioid, ibig sabihin ay nananatili itong naka-attach sa receptor, at may matagal na epekto.
Pangalawa, bagama't gusto ng buprenorphine ang μ-opioid receptor ng kaunti, ito ay kumikilos lamang bilang isang partial μ-opioid receptor agonist, na nangangahulugan na habang pinipigilan ng buprenorphine ang pagbubuhos ng opioid, ang mga pagkilos nito ay mas mababa kaysa sa mga opioid.
Ikatlo, ang buprenorphine ay isang buong κ-opioid receptor na antagonist.
Ang pag-activate ng κ-opioid receptor ay nagreresulta sa mga euphoric at psychotic effect ng opioids. Sa ibang salita, ang buprenorphine ay hindi gagawing "mataas".
Pangangasiwa
Tulad ng nabanggit kanina, ang naloxone ay madalas na sinamahan ng buprenorphine sa anyo ng Suboxone. Naloxone ay isang maikling-kumikilos, opioid receptor kalaban. Kapag pinagsama sa mababang dosis na may buprenorphine, ang naloxone ay maaaring humadlang sa mapanganib na mga epekto sa opioid-kabilang ang depresyon ng paghinga, pagpapatahimik, at hypotension -nga walang lumiliit na analgesia, o lunas sa sakit. Bukod dito, ang pagdaragdag ng naloxone sa buprenorphine ay nagsisilbi bilang isang nagpapaudlot sa pang-aabuso sa sangkap.
Ayon sa NIH:
Ang buprenorphine ay isang sublingual tablet. Ang kombinasyon ng buprenorphine at naloxone ay isang sublingual tablet (Zubsolv) at bilang isang sublingual film (Suboxone) na kukuha sa ilalim ng dila at bilang isang buccal [cheek] film (Bunavail) upang mag-apply sa pagitan ng gum at pisngi.
Ang buprenorphine ay dumarating rin sa isang transdermal patch, intravenous formulation, at, kamakailan lamang, isang sublingual spray. Noong Disyembre 2017, inihayag na binabanggit ng FDA ang bagong sublingual spray para sa paggamot ng talamak na sakit.
Side Effects
Kahit na hindi halos mapanganib sa opioids, ang parehong buprenorphine at Suboxone ay maaaring magkaroon ng negatibong epekto kabilang ang mga sumusunod:
- Sakit sa likod
- Malabong paningin
- Pagkaguluhan
- Pinagkakahirapan sa pagtulog
- Mouth pamamanhid
- Sakit ng ulo
- Sakit sa tyan
- Dila ng dila
Ang mas malalang epekto, tulad ng paghihirap sa paghinga o pamamaga ng bibig o dila, ay nangangailangan ng agarang medikal na atensiyon. Mahalaga, ang paghahalo ng buprenorphine sa iba pang mga gamot tulad ng benzodiazepine ay maaaring maging nakamamatay.
Buprenorphine para sa Talamak na Pananakit
Sa isang sistematikong pagsusuri na inilathala noong Disyembre 2017, sinuri ng Aiyer at mga kapwa may-akda ang bisa ng buprenorphine para sa pamamahala ng malalang sakit. Sinuri ng mga mananaliksik ang 25 randomized na kinokontrol na mga pagsubok na kinasasangkutan ng limang buprenorphine formulations:
- Intravenous buprenorphine
- Sublingual buprenorphine
- Pangalawang buprenorphine / naloxone (Suboxone)
- Buccal buprenorphine
- Transdermal buprenorphine
Sa pangkalahatan, natuklasan ng mga mananaliksik na ang 14 sa 25 na pag-aaral ay nagmungkahi na ang buprenorphine sa anumang pagbabalangkas ay epektibo para sa paggamot ng malalang sakit. Higit sa lahat, 10 sa 15 na pag-aaral ang nagpakita na ang transdermal buprenorphine ay epektibo, at dalawa sa tatlong pag-aaral ang nagpakita na ang buccal buprenorphine ay epektibo. Isa lamang sa anim na pag-aaral ang nagpapahiwatig na ang alinman sa sublingual o intravenous buprenorphine ay epektibo para sa paggamot ng malalang sakit. Mahalaga, walang malubhang epekto na naiulat sa alinman sa mga pag-aaral, na nagpapahiwatig na ang buprenorphine ay ligtas.
Noong 2014, inilathala ng Cote at mga kapwa may-akda ang isang sistematikong pagsusuri na sinusuri ang pagiging epektibo ng sublingual buprenorphine para sa paggamot ng malalang sakit. Kahit na ang karamihan sa mga pag-aaral na kanilang pinag-aralan ay pagmamasid at mababa ang kalidad, natuklasan ng mga mananaliksik na ang sublingual buprenorphine ay epektibo sa pagpapagamot sa malalang sakit. Kapansin-pansin, pinagsama-sama ni Cote at co-authors ang sumusunod na listahan ng mga potensyal na benepisyo ng buprenorphine:
- Nadagdagan ang pagiging epektibo sa sakit sa neuropathic dahil sa natatanging parmakolohiyang profile nito.
- Dali ng paggamit sa mga matatanda at sa bato pagpapahina dahil sa ang minimal na epekto sa kalahating buhay at metabolites.
- Mas mababa ang immunosuppression kumpara sa morpina at fentanyl batay sa napaka-limitadong ebidensya mula sa preclinical at clinical work.
- Ang epekto ng kisame para sa depresyon sa paghinga kapag ginagamit nang walang iba pang mga depresanteng nervous system ng nervous, marahil dahil ang aktibong aktibidad upang makabuo ng analgesia ay maaaring mas mababa kaysa sa depresyon sa paghinga.
- Mas kaunting epekto sa hypogonadism, tulad ng ipinakita sa maintenance therapy.
- Mas kaunting pag-unlad ng pagpapaubaya, marahil sa pamamagitan ng kappa receptor antagonism o opioid-receptor-like (ORL-1) agonismo.
- Antihyperalgesic effect, marahil dahil sa kappa receptor antagonism o ORL-1 agonismo.
- Ang epekto ng antidepressant sa mga pasyente ay hindi tumutugon sa maginoo na therapy.
Kapansin-pansin, ang hypothesized na dahil sa mga umiiral na katangian nito, ang buprenorphine ay maaaring makatulong sa mga taong nakakaranas ng operaid-hyperalgesia na sapilitan.
Sa isang artikulo na may pamagat na "Isang komprehensibong pagrepaso ng hyperalgesia na sapilitan ng opioid," si Lee at mga co-author na nagsasabing ang opioid na sapilitan hyperlagesia ay ang mga sumusunod:
Ang hyperalgesia-sapilitan na opioid (OIH) ay tinukoy bilang isang estado ng nociceptive sensitization na sanhi ng pagkakalantad sa opioids. Ang kondisyon ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang paradoxical tugon kung saan ang isang pasyente na tumatanggap ng opioids para sa paggamot ng sakit ay maaaring maging mas sensitibo sa ilang mga masakit na stimuli. Ang uri ng sakit na naranasan ay maaaring kapareho ng nakasanas na sakit o maaaring naiiba mula sa orihinal na panganib. Ang OIH ay mukhang isang naiibang, maaaring ipaliwanag, at katangian na kababalaghan na maaaring magpaliwanag ng kawalan ng opioid na espiritu sa ilang mga pasyente.
Ng nota, ang sakit na nociceptive ay ang matinding sakit na nagreresulta mula sa pinsala sa isang bahagi ng katawan. Ito ay hypothesized na buprenorphine ay may mga antinociceptive properties.
Sa isang artikulo sa 2014 na inilathala sa Anesthesiology , isinulat ni Chen at co-authors ang mga sumusunod:
Ang buprenorphine ay ipinapakita upang baligtarin ang hyperalgesia sapilitan ng opioids sa pamamagitan ng 'buprenorphine-sapilitan antinociception.' Bukod dito, ang buprenorphine ay isang κ-receptor na antagonist at maaaring makikipagkumpitensya sa epekto ng dinalinong dynorphin, isang endogenous κ-receptor agonist. Dahil ang panggulugod dynorphin ay nadagdagan pagkatapos ng exposure ng opioid at nag-aambag sa OIH, ang competitive na epekto ng buprenorphine sa κ-receptor na umiiral na site ay maaaring mabawasan ang epekto ng panggulugod dynorphin na nagreresulta sa nabawasan OIH.
Pagpapresenta ng Buprenorphine
Sa isang limitadong lawak, sa Estados Unidos, ang buprenorphine ay ginagamit upang gamutin ang malalang sakit. Inirekomenda ng suboxone ang off-label para sa paggamot ng malalang sakit. Higit pa rito, ang transdermal buprenorphine patch ay magagamit para sa paggamot ng malubhang malalang sakit sa Estados Unidos.
Gayunpaman, walang opinyon sa pagsang-ayon tungkol sa pagiging epektibo ng paggamit ng buprenorphine para sa layuning ito. Sa kasalukuyan, ang ilang pag-aaral na sinusuri ang epekto ng buprenorphine sa malubhang sakit ay masyadong disparate sa kanilang mga diskarte, at sa gayon ay masyadong mahirap upang ihambing sa isa't isa.
Bago ang reseta ng buprenorphine para sa paggamot ng malalang sakit ay nagiging praktikal na batay sa katibayan, ang iba't ibang mga isyu ay kailangang malutas. Halimbawa, ang mga kasalukuyang pag-aaral ay gumagamit ng iba't ibang mga antas ng sakit na pagsusuri kapag sinusuri ang pagiging epektibo kaya nagbibigay ng hindi pantay na pagtatasa. Ang mga antas ng pagsakit sa sakit sa mga pag-aaral na sinusuri ang buprenorphine ay kailangang maging standardized. Higit pa rito, ang mga istratehiya sa dosing at ruta ng pangangasiwa ay kailangang suriin para sa iba't ibang mga pagtatanghal ng malalang sakit.
Kung ang reseta ng buprenorphine para sa malubhang sakit ay kailanman na maging batay sa katibayan, ang mga pangunahing pangangalagang pangkalusugan ay maaaring kunin para sa pagsasanay na ito. Noong 2000, ginawang legal ng US Drug Addiction Treatment Act para sa mga doktor sa pangunahing pangangalaga upang magbigay ng opioid therapy sa pagpapalit gamit ang Iskedyul III, IV, at V na gamot. Noong 2002, inaprubahan ng FDA ang out-patient na paggamot na may buprenorphine, na kinikilala ito bilang isang gamot sa Iskedyul III.
Ang lahat ng kinakailangang kailangang gawin ng doktor sa pangunahing pangangalaga upang magreseta ng buprenorphine sa isang out-patient setting ay upang makumpleto ang walong oras ng pagsasanay. Gayunpaman, ang ilang mga pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga ay naging karapat-dapat na magreseta ng buprenorphine.
Kahit na maraming mga pangunahing tagapag-alaga ng manggagamot ay malamang na magbabad sa mungkahi, hindi ito magiging malaki ng isang kahabaan upang isipin na ang mga pangunahing pag-aalaga ng mga manggagamot ay maaaring makarating sa isang araw ng malubhang sakit sa setting ng outpatient gamit ang buprenorphine. Bilang karagdagan sa mga doktor sa pangunahing pangangalaga na may kakayahang magreseta ng buprenorphine, ang CDC ay mayroon ding mga alituntunin sa lugar para sa mga pangunahing doktor ng pag-aalaga upang gamutin ang malubhang sakit na may mga opioid.
Mahalaga, inirerekomenda ng mga alituntunin ng CDC na ang mga doktor sa pangunahing pangangalaga ay nagrereseta ng mga opioid para sa malalang sakit lamang kapag ang mga paggamot na hindi opioid ay hindi sapat, at upang magreseta ng mga opioid sa posibleng pinakamababang dosis. Sa ganitong konteksto, ang buprenorphine ay maaaring mahalagang isaalang-alang na alternatibong opioid.
> Pinagmulan:
> Aiyer R, et al. Paggamot ng Malalang Pain na May Iba't-ibang Buprenorphine Formulations: Isang Systematic Review ng Clinical Studies. Anesthesia & Analgesia. 2017. [epub nangunguna sa pag-print]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorphine-Naloxone Therapy sa Pain Management. Anesthesiology. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Sublingual Buprenorphine bilang Analgesic sa Talamak na Sakit: Isang Systematic Review. Pain Medicine. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Gabay para sa Prescribing Opioids para sa Malalang Pain - Estados Unidos, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Isang Comprehensive Review ng Opioid-Induced Hyperalgesia. Pain Physician. 2011; 14 (2): 145-61.