Mga Nakaraang Pitfalls sa Personalized Priorities
Ang Task Force ng US Preventive Services - ang pangunahing awtoridad ng bansa sa mga serbisyong klinikal na pang-iwas-ay nagpatibay ng naunang konklusyon tungkol sa therapy ng pagpapalit ng hormone sa menopause para sa pag-iwas sa malalang sakit. Muli, inilabas ng Task Force ang estratehiyang ito ng marka ng "D," na nagpapahiwatig ng isang rekomendasyon laban dito batay sa magagamit na katibayan.
Ang paggamit ng mga partikular na at mataas na pamantayan ng ebidensya, at pagtugon sa tanong kung ang pagpapalit ng hormon (HR) ay maaaring inirerekumenda "sa pangkalahatan" sa lahat ng kababaihan sa menopos para sa pag-iwas sa sakit sa puso, kanser, diyabetis, demensya, osteoporosis, at ang panganib ng maagang kamatayan na may kaugnayan sa alinman sa mga ito, ang Task Force ay tiyak na tama. Ang sagot sa tanong na iyon sa magagamit na katibayan ay: hindi. Maraming mga potensyal na benepisyo ng kapalit ng hormon, ngunit maraming mga potensyal na pinsala pati na rin, at sa pangkalahatan, ang data mula sa pinakamalaki at pinakamahusay na randomized na pagsubok ay tumutukoy sa net benefit.
Subalit samantalang ang sagot sa Task Force ay maaaring hindi maayos, ang kanilang tanong ay isa pang bagay. Nakarating ba ang isang konklusyon tungkol sa pagpapalit ng hormon sa menopause sa pangkalahatan, para sa lahat ng kababaihan sa pangkalahatan, mapagkakatiwalaan ay nagsasalin sa mahusay na payo para sa anumang partikular na babae? Sa aking pagtingin, hindi. At, habang ang pagtatapos ng Task Force ay lohikal na sumusunod mula sa katibayan na nakakatugon sa kanilang mga mataas na pamantayan, ang mga limitasyon ng katibayan na iyon ay maaari ring hinamon.
Maraming mahahalagang pagsasaalang-alang ay hindi pa natutuklasan, hindi pinag-aralan, o nakaligtaan lamang sa dagat ng data.
Apat Pitfalls
Sa lahat ng angkop na paggalang sa Task Force at kanilang konklusyon, kung gayon, ibinabahagi ko ang pananaw ng mga kasamahan na may potensyal na pinsala sa buod ng paghatol laban sa pagpapalit ng hormon. Sa partikular, sa palagay ko ang rekomendasyon ng Task Force ay napapailalim sa apat na pitfalls:
1) Lumping Versus Splitting
Sa tuwing nagpapaliwanag ng data tungkol sa isang populasyon, may mga hindi maiiwasan na mga panganib sa dalawang magkakaibang mga direksyon: paglalaglag, at paghahati. Lumping ay kapag ang mga magkakaibang mga miyembro ng isang malaking grupo ay itinuturing din ang parehong. Ang paghihiwalay ay kapag ang allowance ay ginawa para sa kahalagahan ng pagkakaiba-iba sa loob ng grupo, sa pangkalahatan sa pamamagitan ng pagtatasa ng sub-grupo.
Dahil ang trabaho ng Task Force ay mag-isyu ng isang rekomendasyon na may kaugnayan sa populasyon sa malaki, o ilang mga pangunahing bahagi nito, sila ay madaling kapitan sa mga pananagutang lumping.
Anong mga pananagutan? Well, ang kanilang konklusyon tungkol sa kapalit ng hormon ay nakabatay sa karamihan sa nag-iisang pinakamalaking randomized trial sa paksang iyon, ang Initiative ng Kalusugan ng Kababaihan . Ngunit ang paglilitis na iyon ay nagpalista ng mga mas matanda at mas batang babae; ang mga kababaihan na nagsimula ng HR pagkatapos ng menopos, at ang mga nagsimula nito ng isang dekada sa ibang pagkakataon; ang mga kababaihan na sumailalim sa isang hysterectomy at, sa gayon, nagawang kumuha ng estrogen lamang; at mga kababaihan na may matinding sapin na kailangan upang pagsamahin ang estrogen sa progesterone.
Ang lahat ba ng iba't ibang kababaihan ay may parehong resulta mula sa HR? Malayo sa ito. Nag-publish kami ng mga kasamahan sa isang pag-aaral noong 2013 sa American Journal of Public Health , batay sa data mula sa Inisyatibong Pangkalusugan ng Kababaihan, ngunit nakatuon sa pangmatagalang resulta sa mga kababaihan na dumadaloy sa hysterectomy at nag-iisa lamang ang estrogen.
Kapag nagsimula ang mga kababaihang ito ng estrogen therapy sa paligid o bago ang edad na 50, ang median na oras ng pagsisimula ng menopause, naranasan nila ang isang makabuluhang pagbawas sa panganib sa dami ng namamatay. Ang aming pagpapakahulugan ay para sa grupong ito ng mga kababaihan, na bumibilang sa sampu-sampung milyong sa Estados Unidos, ang kabiguang gumamit ng kapalit na estrogen ay nagdudulot ng sampu-sampung libong mga premature na pagkamatay bawat dekada. Kung gayon, ang mga panganib ng paglalaglag.
2) Ng Sanggol at Bathwater
Ang isang malapit na kaugnayan pitfall ay ang kabiguan upang iiba ang sanggol at paliguan sa daan sa isang buod paghatol. Ang data mula sa mga tunay na pagsubok na batay sa rekomendasyon ng Task Force ay naka-highlight ang kahalagahan ng edad sa panahon ng kapalit ng hormon, tiyempo na may kaugnayan sa pagsisimula ng menopos, at kung kailangan o pinagsama o hindi ang estrogen at progesterone.
Habang ang isang rekomendasyon sa lahat ng mga kababaihan upang gamitin ang HR ay mabibigo upang alisan ng tubig ang paliguan, isang generic na rekomendasyon laban sa nabigo upang iligtas ang sanggol.
3) Ikatlong Batas ni Newton
Ang bantog na ikatlong batas ng paggalaw ay: para sa bawat pagkilos, isang katumbas at tapat na reaksyon . Sa nakalipas na siglo, kami ay nawala mula sa panibagong reticence tungkol sa pagpapalit ng hormone, sa malawak na sigasig sa batayan ng mga obserbasyonal na pagsubok, pabalik sa pananaig na reticence batay sa mga random na pagsubok. Habang ang bawat tulad ng swing ng pendulum ay ipinaalam sa pamamagitan ng kasalukuyang impormasyon at data, ito ay, sa isang bahagi, isang reaksyon sa naunang pag-indayog sa kabaligtaran na direksyon. Ang pang-agham na opinyon ay maaaring hindi ganap na madaling kapitan sa simpleng batas ng paggalaw na ito bilang isang bloke ng flotsam, ngunit ang aking pananaw ay hindi ito lubos na immune dito, alinman.
4) Hindi pagkakaroon ng Katibayan Versus Katibayan ng kawalan
Ang mataas na pamantayan para sa pananaliksik na itinuturing ng garantiya ng Task Force na ang katibayan na ginagamit nila ay magiging mabuti. Ngunit anong mga garantiya ang ibinibigay tungkol sa kawalan ng katibayan na napakahalaga sa isang ganap na kaalamang desisyon? Wala, talaga. Tiyak, dapat tiyakin ng Task Force kung ang katibayan na magagamit ay sapat na upang suportahan ang isang malinaw na konklusyon, at kahit na mayroon silang mga marka ng sulat upang ipahiwatig kung kailan ito ay hindi. Gayunpaman, ang proseso ng pagsusuri ng ebidensya ay madaling nag-ulat ng kawalan ng katibayan para sa katibayan ng pagkawala.
Ang ibig sabihin nito sa espesipikong konteksto na ang halos lahat ng randomized trial data na purportedly addressing "hormon na kapalit" sa pangkalahatan ay, sa katunayan, limitado sa isang tiyak, notoriously mahihirap na bersyon ng hormon kapalit: ang paggamit ng Premarin (isang form ng estrogen mula sa mga kabayo, hindi mga tao), at Provera (medroxyprogesterone acetate, isang sintetiko at high-potency progesterone). Ang kumbinasyon ng mga ito ay kilala bilang "Prem / Pro." Ang alam ba natin tungkol sa mga partikular na hormones ay nagpapaalam sa atin ng lubos tungkol sa lahat ng iba? Hindi, hindi ito-kung saan ang ebidensya ay wala na. Ginagamot ng Task Force na "wala na katibayan" na tiyaking natitiyak natin na may maaasahang katibayan ng mga benepisyo mula sa pagpapalit ng hormon, kahit na ginagamit ang mas mahusay na paghahanda. Ang simpleng katotohanan ay, hindi talaga natin alam.
Pagpapasya kung ano ang tama para sa iyo
Tulad ng mga kapaligirang nasa itaas, tila na ang rekomendasyon ng Task Force ay nabigo na magbigay ng kinakailangang atensyon sa tatlong mahahalagang prayoridad-mga prayoridad na makapagpapaalam sa iyong sariling, personal na desisyon:
1) Mismong Ano?
Lubhang sinang-ayunan ng mga eksperto na ang paghahanda ng hormon ay magkakaiba sa kanilang mga epekto. Ang randomized trial data ay hindi magagamit para sa karamihan ng mga paghahanda tulad ng mga eksperto karaniwang inirerekumenda. Habang hindi namin alam kung tiyak na ang mga alternatibong paghahanda ay nagbibigay ng isang tiyak na pagbawas sa panganib ng malalang sakit kapag ang Prem / Pro ay hindi, ang mga pagsubok sa Prem / Pro ay hindi makapag-aalis ng naturang benepisyo. Kahit na sa magagamit na data, ang mga epekto ng estrogen plus progesterone, kumpara sa estrogen lamang, ay kapansin-pansing naiiba.
2) Eksaktong Kailan?
Ang mga epekto ng pagpapalit ng hormone ay naiiba sa napakahalagang panahon. Ang paggamit ng mga kabataang babae, malapit sa panahon ng menopause, ay nagbibigay ng higit na benepisyo at mas mababa ang panganib kaysa sa paggamit sa ibang pagkakataon. Ang mga malalaking random na mga pagsubok ay may kinalaman sa higit pang huli na paggamit, habang lumping ang data mula sa mga pangkat na ito magkasama.
3) Eksaktong Sino?
Ang mga kababaihang may undergone hysterectomy ay maaaring tumagal ng estrogen nang walang progesterone. Ang mas maagang pagsisimula ng menopause, mas malaki ang posibleng potensyal na benepisyo ng kapalit ng hormon. Ang netong epekto sa personal na panganib ay malamang na nag-iiba sa kasaysayan ng pamilya at profile ng panganib. Habang obligado ang Task Force na magkaloob ng patnubay sa antas ng populasyon, ito ay may problema kung ang pinakamahuhusay na diskarte sa pag-iwas ay lubos na personalized. Iyon ang napaka-konklusyon na naabot ng nangungunang mga organisasyon na nakatuon sa kalusugan ng kababaihan, at ang partikular na tanong ng mga panganib na may kaugnayan sa menopause.
Panghuli, ang HR ay kadalasang ginagamit upang gamutin ang mga sintomas, sa halip na mabawasan ang malalang sakit na panganib. Ang rekomendasyon ng mataas na profile laban sa paggamit ng HR para sa isang maaaring hindi sinasadya, at hindi naaangkop, makipag-usap sa parehong mga babae at kanilang mga doktor sa labas ng paggamit nito para sa iba. Habang ang HR ay hindi mapagkakatiwalaan bawasan ang panganib ng malalang sakit para sa mga kababaihan sa pangkalahatan, ito ay hindi dagdagan ito magkano ang alinman; ito ay tungkol lamang sa isang "hugasan." Ang ilang mga panganib ay umakyat, ang iba ay bumaba. Ang panandaliang paggamit ng HR upang mapawi ang mga sintomas ng menopausal ay nananatiling isang mapagpipilian, makatwirang, at pangkaraniwang mababang pagpipiliang opsyon.
Ang takeaway mula sa lahat ng ito ay na habang ang Task Force ay nakabuo ng isang maaasahang, katibayan na nakabatay sa sagot sa isang naibigay na tanong tungkol sa mga kababaihan sa pangkalahatan, ang tanong na iyon ay hindi maaaring maging tama para sa anumang partikular na babae. Ang pag-uumasa sa mga kasanayan sa pamumuhay upang mabawasan ang panganib ng malalang sakit ay inirerekomenda para sa lahat, ngunit ang HR ay maaring inirerekomenda para sa ilan. Ang pinakamahusay na paraan upang ma-optimize ang isang personalized na sagot ay upang tanungin ang iyong doktor tungkol sa kung ano ang makatwiran hindi para sa populasyon, ngunit para sa iyo.