Kung paano ang iyong plano sa kalusugan ay sumasaklaw sa iba't ibang pangangalaga ay depende sa disenyo ng plano
Ano ang ibig sabihin kapag ang healthcare ay "hindi kasama mula sa deductible" o "hindi napapailalim sa deductible"? Iyon ay isang katanungan na ang ilang mga mambabasa ay may bilang tugon sa isang kamakailang pagsusuri ng Commonwealth Fund ng mga planong pangkalusugan na ibinebenta sa mga estado na gumagamit ng Healthcare.gov.
Madaling makita kung paano ito maaaring nakalilito, dahil ang "ibinukod" ay isang salitang ginagamit upang ilarawan ang mga serbisyo na hindi saklaw ng plano ng kalusugan (halimbawa, ang kawalan ng paggamot sa mga estado na hindi nangangailangan nito) .
"Hindi napapailalim sa deductible" = mas mababa ang iyong ibinabayad
Ngunit kapag ang isang serbisyo ay hindi napapailalim sa deductible, nangangahulugan ito na nakakuha ka ng mas mahusay na coverage para sa serbisyong iyon. Ang alternatibo ay ang serbisyo ay napapailalim sa deductible, na nangangahulugang gusto mong bayaran ang buong presyo maliban kung matugunan mo ang iyong deductible para sa taon.
Upang linawin, ang "buong presyo" ay nangangahulugan pagkatapos na maipapataw ang diskarteng nakipag-usap sa network. Kaya kung ang regular na singil ng isang espesyalista ay $ 250, ngunit ang iyong kompanya ng seguro sa kalusugan ay nakipagkasunduan ng isang rate na $ 150, ang "buong presyo" ay nangangahulugang magbabayad ka ng $ 150.
Upang maunawaan ang lahat ng ito, mahalaga na maunawaan ang terminolohiya na ginamit upang ilarawan ang mga planong pangkalusugan . Ang Copay ay hindi katulad ng seguro. Ang maaaring ibagsak ay hindi katulad ng out-of-pocket maximum (na maaaring mas mataas na $ 6,850 para sa isang indibidwal sa 2016, at hanggang $ 7,150 sa 2017 ). Ang mga premium ay hindi binibilang sa iyong mga gastos sa labas ng bulsa (bagaman dapat mong isama ang mga ito kapag ginagawa mo ang matematika upang ihambing ang mga plano).
Mahalaga rin na maunawaan ang mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan ng Affordable Care Act, na saklaw ng lahat ng mga plano sa kalusugan ng indibidwal at maliliit na grupo na may mga epektibong petsa ng Enero 2014 o mas bago. Kung mayroon kang saklaw sa ilalim ng isang maliit na grupo o indibidwal na plano na hindi grandfathered o grandmothered , ang isang paggamot na sumailalim sa payong ng isa sa mga mahahalagang benepisyo sa kalusugan ay sakop ng iyong plano.
Ngunit ang "sakop" ay nangangahulugang ang iyong mga benepisyo sa planong pangkalusugan ay nalalapat. Paano gumagana ang mga benepisyong iyon depende sa disenyo ng iyong plano:
- Maaaring hindi mo kailangang magbayad ng anumang bagay (ito ang magiging kaso para sa pag-iingat sa pag-iwas).
- O baka kailangan mong magbayad ng isang copay (isang flat fee na pre-set ng iyong plano - marahil $ 25 o $ 50 o $ 100, depende sa paggamot na pinag-uusapan).
- O baka kailangan mong bayaran ang buong presyo para sa paggamot (kung hindi mo pa nakikilala ang iyong deductible pa).
- O baka kailangan mong magbayad ng isang porsyento ng gastos (coinsurance).
Lahat ng mga pagpipiliang iyon ay binibilang bilang "sakop." Ang ilang mga planong pangkalusugan ay malikhain sa kung paano nila idisenyo ang kanilang pagkakasakop (halimbawa, isang plano na walang deductible, ngunit isang $ 5,000 copay para sa ospital). Ngunit hindi alintana kung paano ang iyong plano ay idinisenyo, ang kabuuang halaga na binabayaran mo para sa mga sakop na serbisyo sa buong taon ay mabibilang sa iyong out-of-pocket maximum. Maaari itong maging anumang kumbinasyon ng mga copay, deductible, at coinsurance, ngunit sa sandaling nakilala mo ang taunang maximum na out-of-bulsa, magbabayad ang iyong plano sa kalusugan ng 100% ng anumang mga sakop na serbisyo para sa natitirang taon (tandaan na kung lumipat sa ibang plano sa kalagitnaan ng taon, ang iyong out-of-pocket maximum na pagsisimula sa plano na iyon).
Copays = mas mababang gastos sa oras ng serbisyo
Kung ang iyong plano sa kalusugan ay may iba't ibang mga serbisyo na sakop ngunit hindi napapailalim sa deductible, nangangahulugan ito na babayaran mo ang mas mababa para sa pag-aalaga na iyon kaysa sa gusto mo kung ang serbisyo ay nasasakop sa deductible.
Kung ito ay napapailalim sa deductible, gusto mong bayaran ang buong presyo para sa serbisyo, ipagpalagay na hindi mo pa nakikilala ang iyong deductible (kung natugunan mo na ang iyong deductible, gusto mong bayaran ang alinman sa isang porsyento ng cost-coinsurance - o walang anuman, kung gusto mo rin nakamit ang iyong out-of-pocket maximum).
Ngunit kung ang serbisyo ay hindi napapailalim sa deductible, kadalasan ay mananagot ka sa isang paunang natukoy na copay sa halip na ang buong presyo. Tandaan na ang ilang mga serbisyo - tulad ng pag-iingat sa pag-iingat, at sa ilang mga plano, mga generic na gamot - ay hindi napapailalim sa deductible o sa isang copay, na nangangahulugang hindi mo kailangang magbayad ng anumang bagay para sa pangangalaga na iyon (lahat ng mga plano ng hindi lolo masakop ang pangangalaga sa pag-iwas na walang gastos sa pagbabahagi, na nangangahulugang ang pasyente ay hindi nagbabayad ng kahit ano para sa pangangalaga na iyon - nasasakop ito ng mga premium na binabayaran upang bilhin ang plano).
Ang isang halimbawa ay nagkakahalaga ng 1,000 salita
Kaya sabihin natin na ang iyong planong pangkalusugan ay may $ 35 na mga copay upang makita ang isang pangunahing tagapangalaga ng doktor ngunit binibilang ang mga pagbisita sa espesyalista patungo sa deductible. Mayroon kang isang $ 3,000 deductible at isang $ 4,000 out-of-pocket maximum. At ang negatibong rate ng negosyante sa iyong kumpanya sa segurong pangkalusugan ay $ 165.
Sabihin nating mayroon kang tatlong mga pagbisita sa iyong PCP sa taong ito, at dalawang pagbisita sa isang espesyalista. Ang iyong kabuuang gastos para sa mga pagbisita sa PCP ay $ 105, at ang iyong kabuuang gastos para sa mga pagbisita sa espesyalista ay umaabot sa $ 330 dahil nagbayad ka ng buong presyo.
Sa puntong ito, nagbayad ka ng $ 330 patungo sa iyong deductible, at nagbayad ka ng $ 435 patungo sa iyong out-of-pocket maximum. ($ 330 plus $ 105).
Ngayon sabihin natin na nasa isang aksidente bago ang katapusan ng taon, at magtapos sa ospital para sa isang linggo. Ang mga singil sa inpatient ay nalalapat sa deductible, at ang iyong plano ay nagbabayad ng 80% pagkatapos mong mabayaran ang deductible hanggang sa matugunan mo ang iyong out-of-pocket maximum.
Para sa pamamalagi sa ospital, kailangan mong magbayad ng $ 2,670 sa mga singil na mababawas ($ 3,000 sa $ 330 na iyong binayaran para sa mga pagbisita sa espesyalista). Pagkatapos ay kailangan mong bayaran ang 20% ng mga natitirang singil hanggang sa ang kabuuang halaga na iyong binayaran para sa taon ay umabot na sa $ 4,000. Yamang binayaran mo ang tatlong PCP copay na nagkakahalaga ng $ 105, kakailanganin mo lamang magbayad ng $ 895 sa mga singil sa seguro para sa pamamalagi sa ospital upang makakuha ng maximum na out-of-pocket.
Narito kung ano ang magiging hitsura ng matematika kapag sinabi at tapos na ang lahat:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 deductible natugunan
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = isa pang $ 1,000 sa mga singil para sa taon
- $ 3,000 + $ 1,000 (maaaring ibawas kasama ang lahat ng iba pang mga gastos sa labas ng bulsa) = $ 4,000
- Ang $ 4,000 ay ang maximum na out-of-pocket sa iyong plano, na nangangahulugang anumang iba pang mga sakop na serbisyo para sa natitirang bahagi ng taon ay saklawin ng iyong plano sa segurong pangkalusugan, sa pag-aakala na manatili ka sa parehong plano para sa natitirang bahagi ng taon.
Kung ang iyong plano sa kalusugan ay sumailalim sa mga pagbisita ng PCP sa deductible, nais mong bayaran ang buong presyo para sa mga pati na rin (sabihin nating $ 115 bawat isa). Sa kasong iyon, ikaw ay may hanggang sa $ 675 sa mga singil na naaangkop sa deductible bago ang iyong pananatili sa ospital ($ 345 para sa mga pagbisita sa PCP, kasama ang $ 330 para sa mga pagbisita sa espesyalista). Ikaw pa rin ang natapos na may parehong $ 4,000 sa out-of-bulgar na mga gastos pagkatapos ng pananatili sa ospital.
Ngunit kung ang aksidente ay hindi nangyari at hindi ka pa natapos sa ospital, ang iyong kabuuang gastos para sa taon ay mas mataas sa plano sa pagbisita sa PCP saklaw sa deductible ($ 675, sa halip na $ 435). Kung natapos mo na matugunan ang iyong out-of-pocket maximum para sa taon, hindi ito magiging mahalaga sa isang paraan o sa iba pa. Ngunit kung hindi mo natapos na matugunan ang iyong maximum na out-of-bulsa, kadalasang magbabayad ka mas mababa kapag plano mo ay may mga serbisyo na hindi napapailalim sa deductible.
Buod
Huwag matakot kapag nalaman mo na ang mga serbisyo ay hindi napapailalim sa deductible. Hangga't nasasakop sila ng iyong plano, nangangahulugan ito na magbabayad ka ng mas kaunti para sa mga serbisyong iyon kaysa sa gusto mo kung nasasakop sila sa deductible.
Kung mayroon kang isang malubhang, malubhang sakit na nangangailangan ng malawak na medikal na paggamot, may isang magandang pagkakataon na matutugunan mo ang iyong out-of-pocket maximum para sa taon anuman ang disenyo ng plano, at malamang na masusumpungan mo na ang isang plano na may mas mababang out-of-pocket maximum ang magiging kapaki-pakinabang sa iyo, sa kabila ng katotohanang ito ay may mas mataas na premium.
Ngunit kung ikaw ay malusog at hindi nagtagumpay na matugunan ang iyong mga plano sa labas ng bulsa maximum - o kahit na ang deductible - pagkakaroon ng mga benepisyo na hindi napapailalim sa deductible ay nangangahulugang ang iyong health insurance company ay magsisimulang magbayad para sa isang bahagi ng iyong pag-aalaga mas maaga kaysa sa kung ang lahat ng mga serbisyo ay napapailalim sa deductible (dahil na ang ibig sabihin ay kailangan mong bayaran ang buong presyo hanggang ang deductible ay natugunan - na maaaring hindi mangyari sa isang taon).
Sa gayon, mas maraming mga serbisyo na hindi kasama mula sa deductible, mas mataas ang mga premium na may posibilidad na maging.