Ang Medicare Secondary Payer (MSP) ay isang mahalagang bahagi ng pagsusumite ng mga claim na dapat na maunawaan ng mga medikal na biller. Ang mga patakaran ay maaaring kumplikado. Ang mga tanggapan ng medikal na kuwenta ay dapat matiyak ng Medicare na ang mga miyembro ng kanilang mga tauhan na may pananagutan sa paghahanda at pagsusumite ng mga claim ay mahusay na sinanay at manatiling napapanahon sa mga alituntunin at regulasyon. Isaalang-alang ang pagdalo sa mga kaganapan at pagkakataon sa pagsasanay.
Ano ang MSP?
Ang Medicare Secondary Payer o MSP ay tumutukoy sa mga benepisyo ng Medicare kapag hindi ang pangunahing insurance ng Medicare. Hinihiling ng Medicare ang lahat ng mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan upang malaman kung paano matukoy kung ang Medicare ay pangunahing o sekundaryong seguro para sa kanilang mga pasyente ng Medicare.
Maging pamilyar Sa CWF
Ang CWF o Common Working File ay ang application ng Medicare na nagpapanatili ng impormasyon tungkol sa coverage para sa mga benepisyaryo ng Medicare . Tiyaking laging suriin ang CWF upang masuri ang impormasyon ng MSP upang makakuha ng iba pang saklaw ng segurong pangkalusugan.
Ang mga pasyente para sa Kaninong Medicare ang Pangunahing Payer
Ang Medicare ang pangunahing nagbabayad para sa isang pasyente na nakakatugon sa mga kinakailangang ito:
- 65 o mas matanda at may maliit na planong pangkalusugan ng grupo sa pamamagitan ng kanilang sariling kasalukuyang employer o sa pamamagitan ng kasalukuyang employer ng kanilang asawa
- 65 o mas matanda sa seguro sa pamamagitan ng plano ng pagreretiro
- May kapansanan at may maliit na plano sa kalusugan ng grupo sa pamamagitan ng kanilang sariling kasalukuyang employer o sa pamamagitan ng kasalukuyang employer ng kanilang asawa
Ang mga pasyente para sa Kanino Medicare ay ang Secondary Payer
Ang Medicare ay pangalawang nagbabayad para sa isang pasyente na nakakatugon sa mga kinakailangang ito:
- 65 o mas matanda at may malaking planong pangkalusugan ng grupo sa pamamagitan ng kanilang sariling kasalukuyang employer o sa pamamagitan ng kasalukuyang employer ng kanilang asawa
- Ang may kapansanan at may malaking planong pangkalusugan ng grupo sa pamamagitan ng kanilang sariling kasalukuyang employer o sa pamamagitan ng kasalukuyang employer ng kanilang asawa
- Ay sakop ng Compensation ng Worker
- Saklaw ng aksidente o pananagutan ng seguro
Ano ang Ginagawa ng Medicare Kung ang Pangunahing Seguro ay Nagtatanggal sa Claim?
Sa mga pagkakataon na tinanggihan ng pangunahing insurance ang claim, maaaring bayaran lamang ng Medicare ang ilang mga dahilan ng pagtanggi, tulad ng:
- Tinapos na ang patakaran ng subscriber
- Ang kompensasyon ng manggagawa ay nagpasiya na ang mga serbisyo ay hindi sakop
- Ang seguro sa aksidente o pananagutan ay tinanggihan o tumatagal ng masyadong mahaba upang bayaran. Ang tagapagkaloob ay maaaring maging karapat-dapat para sa isang kondisyon na pagbabayad kung ang paghahabol ay inaasahan na kumuha ng isang malawak na dami ng oras upang bayaran.
Paggamit ng Mga Code ng Kondisyon FL 18-28
Code 02: Ang kondisyon ay kaugnay ng trabaho
Code 03: Pasyente Sakop ng seguro na hindi nakikita dito
Code 05: Ang Lien ay isinampa
Code 06: Ang pasyenteng ESRD sa unang 30 buwan ng karapatan
Code 08: Ang benepisyaryo ay hindi magbibigay ng impormasyon tungkol sa iba pang saklaw ng seguro
Code 09: Walang pasyente o asawa ang nagtatrabaho
Code 10: Ang pasyente at / o asawa ay nagtatrabaho ngunit hindi umiiral ang EGHP coverage
Code 11: Hindi mapipiling benepisyaryo ngunit walang coverage sa LGHP
Code 28: Ang pasyente at / o EGHP ng asawa ay pangalawang
Code 29: Ang mga benepisyaryo ng hindi may kapansanan at / o LGHP ng miyembro ng pamilya ay pangalawang sa Medicare
Code 77: Ang tagapagkaloob ay tumatanggap o obligado / kinakailangan dahil sa isang kontratwal na kasunduan o batas na tanggapin ang pagbabayad ng isang pangunahing nagbabayad bilang kabayaran sa buo. Walang pagbabayad sa Medicare.
Paggamit ng mga Code ng Pangyayari FL 31-34
Code 01: Pagkakasakit sa saklaw ng medikal na benepisyo ng sakuna
Code 02: Walang kasangkot sa seguro sa kasalanan (paggamit sa halaga ng code 14)
Code 03: Aksidente - pananagutan (paggamit sa value code 47)
Code 04: Aksidente - kaugnay sa trabaho (paggamit gamit ang value code 15)
Code 06: biktima ng krimen
Code 18: Petsa ng pagreretiro ng pasyente / benepisyaryo
Code 19: Petsa ng pagreretiro ng asawa
Code 24: Tinanggihan ang seguro sa petsa
Code 33: Unang araw ng panahon ng koordinasyon para sa mga benepisyaryo ng ESRD na sakop ng EGHP
Code A3: Payer Ang mga benepisyo ay naubos na
Paggamit ng Value Codes FL 39-41
Ipasok ang halaga ng pagbabayad para sa Payer A na matatagpuan sa FL 50 para sa Mga Kodigo 12 - 43:
Code 12: Pagtrabaho ng edad na benepisyaryo o asawa
Code 13: benepisyaryo ng ESRD sa loob ng 30-buwan na koordinasyon
Code 14: Walang kasalanan insurance kabilang ang auto
Code 15: Ang kompensasyon ng mga manggagawa
Code 16: Ang serbisyong pampublikong pangkalusugan o ibang pederal na ahensiya tulad ng biktima ng krimen, pagsubok ng gamot, atbp.
Code 41: Black lung
Code 42: Administrasyon ng beterano
Code 43: Mga benepisyaryo na wala sa edad na 65 sa LGHP
Code 44: Sumang-ayon ang tagabigay ng bayad upang tanggapin mula sa pangunahing nagbabayad kapag ang halagang ito ay mas mababa kaysa sa mga pagsingil ngunit mas mataas kaysa sa natanggap na kabayaran, pagkatapos ay isang pangalawang nagbabayad ng Medicare ay dapat bayaran. Ipasok ang kabuuang halaga na sinang-ayunan mo o obligadong tanggapin.
Code 47: Seguro sa pananagutan
Paggamit ng mga Code ng Relasyon FL 59
Code 01: Asawa
Code 04: Lolo / lola
Code 05: Apong lalaki / apong babae
Code 07: Nephew / pamangking babae
Code 10: Foster child
Code 15: Ward
Code 17: Stepson / stepdaughter
Code 18: Self
Code 19: Bata
Code 20: Empleyado
Code 21: Unknown
Code 22: Depende sa kapansanan
Code 23: Sponsored dependent
Code 24: Dependent of minor dependent
Code 29: Higit pang iba
Code 32: Ina
Code 33: Ama
Code 36: Pinalaya ang menor de edad
Code 39: Organ donor
Code 40: Cadaver donor
Code 41: Nasugatan na nagsasakdal
Code 43: Ang bata kung ang nakaseguro ay walang pananagutan sa pananalapi
Code 53: Kasosyo sa buhay
Code G8: Iba pang relasyon
Bumisita sa Medicare Claims Processing sa website ng cms.gov para sa kumpletong listahan ng lahat ng mga code sa pagsingil.