Nakuha ng mga mamimili ang Bilyun-bilyon na Dollars Sa Mga Rebate ng MLR
Ang Abot-kayang Pangangalaga sa Batas, na pinagtibay noong 2010, ay nagbago sa mga regulasyon na nalalapat sa segurong segurong pangkalusugan. Ang isa sa mga pagbabagong ito ay isang tuntunin na namamahala sa porsyento ng mga premium na kinakailangang gastusin ng mga kompanya ng seguro sa mga gastos sa medikal na enrollees, kumpara sa mga gastusin sa pangangasiwa.
Bago ang ACA, maaaring itakda ng mga kompanya ng seguro ang kanilang sariling mga alituntunin.
Ang mga komisyonado ng seguro ng estado ay susuriin ang premium na pagbibigay-katwiran na iminungkahi ng mga tagaseguro, bagaman ang proseso ng pagsusuri ay hindi laging matatag. At kung ang isang tagaseguro ay may partikular na mataas na gastusin sa pangangasiwa, walang gaanong paraan sa pagtataguyod para sa mga regulator o mga mamimili.
Ngunit ang ACA ay nagpataw ng isang medikal na pagkawala ratio (MLR) na kinakailangan, na tumutukoy sa maximum na porsyento ng mga premium na maaaring gastusin ng mga tagaseguro sa mga gastos sa pangangasiwa. Sa malalaking merkado ng grupo, ang mga tagaseguro ay dapat gumastos ng hindi bababa sa 85 porsiyento ng mga premium sa mga gastos sa medikal at pagpapabuti sa kalidad ng pangangalagang pangkalusugan . Sa indibidwal at maliliit na grupo ng mga merkado, ang threshold ay 80 porsiyento. Kaya ang mga tagaseguro ay maaaring gumastos ng pinakamaraming 15 o 20 porsiyento ng mga kita ng pag-angkin sa mga gastos sa pangangasiwa (depende sa kung ang plano ay ibinebenta sa malaking market group, o sa indibidwal at maliit na grupo ng merkado), at ang natitirang mga dolyar na premium na ang insurer Kinokolekta ang dapat na ginugol sa mga claim sa medikal at mga bagay na nagpapabuti sa kalidad ng pangangalaga sa kalusugan ng mga pasyente.
Ang "malaking grupo" sa pangkalahatan ay tumutukoy sa mga patakaran sa seguro na ibinebenta sa mga employer na may higit sa 50 empleyado. Ngunit sa California, Colorado, New York, at Vermont, ang mga malalaking plano ng grupo ay ibinebenta sa mga employer na may higit sa 100 empleyado, dahil ang maliit na market ng grupo sa mga estadong iyon ay may mga employer na may hanggang sa 100 empleyado.
Ano ang MLRs ng Insurer Bago ang ACA?
Ang mga tuntunin ng MLR ng ACA ay naging epektibo noong 2011. Bago iyon, halos dalawang-katlo ng mga tagaseguro ay aktwal na gumagasta ng karamihan sa mga premium ng kanilang mga miyembro sa mga medikal na claim, ngunit walang mekanismo sa lugar para sa pagtugon sa mga hindi natagpuan ' t.
At iba-iba ito nang malaki mula sa isang merkado patungo sa isa pa. Ayon sa pagtatasa ng isang Pananagutan sa Pananagutan ng Gobyerno, 77 porsiyento ng mga malalaking grupong tagaseguro at 70 porsiyento ng mga tagatangkilik ng maliit na grupo ay nakakatugon sa mga bagong patnubay ng MLR noong 2010 (bago sila magkabisa), ngunit 43 porsiyento lamang ng mga tagaseguro sa merkado ay gumagasta ng 80 porsiyento ng premium na kita sa mga gastos sa medikal na taon. At ayon sa data ng CMS, 45 porsiyento ng mga taong may indibidwal na saklaw ng seguro sa merkado noong 2010 ay sinasakop ng mga plano na gumagasta ng hindi bababa sa 25 porsiyento ng premium na kita sa mga gastusin sa pangangasiwa.
Mahalagang tandaan dito na halos 7 porsiyento ng mga Amerikano ang may saklaw sa indibidwal na merkado, samantalang ang 49 porsiyento ay may saklaw sa merkado na inisponsor ng employer, kabilang ang mga malalaking at maliit na tagapag-empleyo.
Ang mga gastos sa administrasyon ay palaging mas mababa kapag ang seguro ay maaaring masakop ang higit pang mga buhay sa bawat pagbili ng plano.
Iyon ang dahilan kung bakit ang mga kinakailangan sa MLR ay mas mahigpit para sa mga malalaking grupo ng insurer kaysa sa mga maliliit na grupo at indibidwal na mga tagaseguro sa merkado.
Paano Pinapatupad ang Mga Batas sa MLR?
Ang mga tuntunin ng MLR ng ACA ay nalalapat sa lahat ng mga planong ganap na nakaseguro sa indibidwal, maliit na grupo, at mga malalaking merkado ng grupo, kabilang ang mga lola at grandfathered na mga plano. Ngunit ito ay hindi nalalapat sa mga planong self-insured (mas malaki ang employer, mas malamang na sila ay self-insure, sa halip na bumili ng coverage para sa kanilang mga empleyado; 61 porsiyento ng lahat ng mga manggagawa na may sakop na pinagtibay ng employer ay nasasakop sa ilalim ng self-insured mga plano).
Sa pamamagitan ng Hulyo 31 sa bawat taon, ang mga insurer ay nag-ulat sa CMS sa kanilang naaangkop na data ng kita at gastos mula sa nakaraang taon.
Ang mga insurer ay itinuturing na nakamit ang mga kinakailangan sa MLR kung ginugol nila ang hindi bababa sa 85 porsiyento ng mga malalaking premium ng grupo sa mga pagpapabuti sa pangangalagang medikal at kalidad, at 80 porsiyento ng maliit na grupo at indibidwal na premium ng merkado sa mga pagpapabuti sa pangangalagang medikal at kalidad.
Ang mga tagaseguro na hindi nakakatugon sa mga target ay kailangang magpadala ng mga rebate sa mga may hawak ng mga patakaran, mahalagang ibalik ang mga ito para sa kung ano ang halaga sa mga premium na masyadong mataas. Ang mga kinakailangan sa MLR ay naging epektibo noong 2011, at ang unang tseke ng rebate ay ipinadala noong 2012. Mula noong 2014, ang mga halaga ng rebate ay nakabatay sa tatlong-taong average na MLR ng insurer kaysa sa MLR ng nakaraang taon.
Ang HHS ay maaaring magpataw ng mga parusang pananalapi sa mga tagaseguro na hindi nag-uulat ng data ng MLR, o hindi sumusunod sa mga kinakailangan sa rebate.
Sino ang Nakakuha ng Rebates?
Sa 2017, humigit kumulang 3.9 milyong katao ang nakakuha ng mga rebate ng MLR, alinman sa direkta mula sa kanilang mga kompanya ng seguro, o ipinasa mula sa kanilang mga tagapag-empleyo. Iyon ay lamang tungkol sa 1.2 porsiyento ng populasyon ng US, kaya karamihan sa mga tao ay hindi nakakakuha ng MLR rebate. Siyempre, ang mga alituntunin ng MLR ng ACA ay nalalapat lamang sa mga plano na isinusuportahan ng mga empleyado na isineguro ng insyurans at mga plano sa indibidwal na merkado. Hindi sila nalalapat sa mga plano ng grupo na nakatuon sa sarili, o sa Medicare at Medicaid, na sumasakop sa isang malaking bahagi ng populasyon (ngunit may mga hiwalay na tuntunin ng MLR para sa mga plano ng Medicare Advantage at Part D, at para sa Medicaid pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga ).
Ngunit kahit na sa mga plano sa kalusugan na napapailalim sa mga patakaran ng MLR ng ACA, karamihan ay sumusunod at hindi kailangang magpadala ng mga tseke ng rebate. At napabuti ang pagsunod sa paglipas ng panahon. 95 porsiyento ng mga taong may saklaw ng segurong pangkalusugan sa merkado ay nasasakop ng mga plano na nakamit ang mga kinakailangan sa MLR sa 2016 (kumpara sa 62 porsiyento lamang ng mga miyembro noong 2011). Sa malaking market group, 96 porsiyento ng mga enrollees ay nasa mga plano na nakamit ang mga patakaran ng MLR noong 2016, at sa maliit na market group, 90 porsiyento ng mga enrollees ang sinasakop ng mga plano ng pagsunod sa MLR sa 2016.
Ang mga rebate ng MLR ay batay sa buong block ng negosyo ng seguro sa bawat segment ng merkado (malaking grupo, at indibidwal / maliit na grupo). Kaya hindi mahalaga kung gaano porsyento ng iyong mga premium ang ginugol sa iyong mga gastos sa medikal, o kung anong porsyento ng kabuuang premium ng iyong employer group ang ginugol sa kabuuang gastos sa medikal na grupo. Ang mahalaga ay ang kabuuang kapag ang lahat ng mga premium ng mga miyembro ng insurer ay pinagsama, at kumpara sa kabuuang halaga na ginugol ng tagaseguro sa mga gastos sa medikal at mga pagpapabuti sa kalidad.
Maliwanag, hindi ito gagana upang tumingin sa MLR sa isang mas indibidwal na antas, dahil ang isang tao na mananatiling malusog sa buong taon ay maaaring magkaroon lamang ng ilang daang dolyar sa mga paghahabol, kumpara sa ilang libong dolyar sa mga premium, habang ang isang taong may sakit maaaring magkaroon ng milyun-milyong dolyar sa mga claim, kumpara sa parehong ilang libong dolyar sa mga premium. Ang buong punto ng seguro ay upang maipon ang panganib ng lahat sa isang malaking populasyon ng mga tagaseguro, kaya nga kung paano gumagana ang mga patakaran ng MLR.
Sa indibidwal na merkado, ang mga tagaseguro na hindi nakakatugon sa mga iniaatas ng MLR ay nagpapadala lamang ng mga tseke ng rebate nang direkta sa bawat policyholder. Ngunit sa market-sponsored na employer (malalaking grupo at maliliit na grupo), ipapadala ng insurer ang tseke ng rebate sa employer. Mula doon, ang tagapag-empleyo ay maaaring ipamahagi ang cash sa mga enrollees, o gamitin ang rebate upang mabawasan ang mga hinaharap na premium o pagbutihin ang mga benepisyo para sa mga empleyado.
Ang mga rebate ng MLR sa pangkalahatan ay hindi binubuwisan, ngunit mayroong ilang mga sitwasyon kung saan sila (kabilang ang mga sitwasyon kung saan ang mga self-employed na mga enrollees ay nagbawas ng kanilang mga premium sa kanilang tax return). Ipinaliliwanag ng IRS ang kakayahang mabawasan ng mga rebate ng MLR dito, na may ilang mga pangyayari na pangyayari.
Gaano Kadalas ang Rebates?
Ang kabuuang mga rebate ay mas mataas para sa 2011 kaysa sa mga ito sa mga susunod na taon, kapag ang mga tagaseguro ay gumamit sa mga bagong patakaran. Bawat taon, nagpa-publish ang CMS ng data na nagpapakita ng kabuuang halaga ng rebate at mga average na rebate para sa mga sambahayan sa bawat estado na nakatanggap ng mga rebate. Sa unang anim na taon, ang mga rebate ng MLR ay nagbalik na mga $ 3.24 bilyon sa mga mamimili:
- $ 1.1 bilyon para sa 2011 (mga rebate na ipinadala noong 2012)
- $ 504 milyon sa 2012 (mga rebate na ipinadala sa 2013)
- $ 333 milyon sa 2013 (mga rebate na ipinadala sa 2014)
- $ 469 milyon sa 2014 (mga rebate na ipinadala sa 2015)
- $ 397 milyon sa 2015 (mga rebate na ipinadala sa 2016)
- $ 447 milyon sa 2016 (mga rebate na ipinadala noong 2017)
Sa 2017, ang average na tao na nakatanggap ng isang rebolusyon sa MLR ay nakakuha ng $ 113, ngunit iba-iba ito mula sa isang estado patungo sa isa pa. Ang mga tao sa California na nakakuha ng mga rebate ay nakatanggap ng isang average na $ 599, habang ang mga tao sa 11 na mga estado ay walang nakakuha ng rebate, dahil ang lahat ng mga tagaseguro sa mga estado ay nakamit ang mga kinakailangan sa MLR.
Ang mga tagaseguro ay gumugol ng ilang buwan bawat taon na tinutukoy kung ano ang dapat na ang kanilang mga premium para sa darating na taon, at ang mga iminumungkahing mga rate ay double-check ng mga aktwal na estado at federal. Ngunit ang mga claim sa kalusugan ay maaaring magbago nang malaki mula sa isang taon hanggang sa susunod, at ang mga pagpapakitang ginagamit ng mga tagaseguro ay hindi laging napapanahon. Kaya ang mga rebate ng MLR ay nagsisilbing backstop, kung sakaling ang mga insurer ay hindi nangangailangan na gumastos ng 80 porsiyento (o 85 porsiyento sa malaking market group) ng mga premium sa mga gastos sa medikal at pagpapabuti sa kalidad.
Halimbawa, sa 2017, kapag ang mga insurer ay nagtatakda ng mga rate para sa indibidwal na merkado para sa 2018, nagkaroon ng malaking kawalan ng katiyakan kung ang Trump Administration ay patuloy na magkakaloob ng pederal na pagpopondo para sa mga reductions sa pagbabahagi ng gastos (CSR). Sa huli, inalis ng Pangasiwaan ang pagpopondo, ngunit ang desisyong iyon ay dumating lamang ng ilang linggo bago magsimula ang open enrollment, at ang mga rate sa karamihan ng mga estado ay naitatag na. Ang mga tagaseguro ay nag-iingat sa maraming mga kaso upang ayusin ang kanilang mga rate sa mga araw na humahantong upang buksan ang pagpapatala, ngunit maraming mga estado ay pinapayuhan insurers upang ibabase ang kanilang mga rate sa palagay na ang CSR pagpopondo ay wawakasan, na may mas mababang mga rate ng backup na ipapatupad kung na didn 't end up na ang kaso.
Ngunit sa Louisiana, ang mga regulator ay nabanggit noong Setyembre 2017 (isang buwan bago ang pondo ng CSR ay inalis ng pederal na pamahalaan) na ang mga tagaseguro sa estado ay nagsampa ng mga rate batay sa palagay na ang pondo ng CSR ay magtatapos, at walang backup na plano sa lugar upang ayusin ang mga rate kung nagpasya ang pederal na pamahalaan na patuloy na magbigay ng pagpopondo ng CSR sa mga tagaseguro. Sa halip, nilinaw ng estado na ang mga patakaran ng MLR ay gagamitin upang maitama ito sa ibang pagkakataon, kasama ang mga enrollees na tumatanggap ng mga rebate na nagsisimula sa 2019, kung magkakaroon sila ng double funding para sa CSR (sa pamamagitan ng mas mataas na premium pati na rin ang direct pederal na pagpopondo).
Sa huli, hindi ito nangyari, dahil ang pagpopondo ng CSR ay pinatanggal. Ngunit ang diskarte ni Louisiana sa sitwasyon ay isang halimbawa kung paano maaaring gamitin ang mga patakaran ng MLR upang matiyak na ang mga mamimili ay ganap na protektado sa mga sitwasyon kung saan ito ay hindi tiyak kung paano ang mga pag-aangkin ay magwawakas sa paghahambing sa premium na kita.
Paano Makabubuti ang Mga Panukala sa Pag-aalaga ng Mga Demokratikong Kalusugan ng Demokratang Baguhin ang Mga Patakaran sa MLR?
Noong Marso 2018, ipinakilala ni Senador Elizabeth Warren (D, Massachusetts) ang Consumer Health Insurance Protection Act , na naglalayong pag-stabilize at pagprotekta sa segurong segurong pangkalusugan para sa mga mamimili. Ang unang seksyon ng batas ay humihiling ng pagtaas ng mga kinakailangan sa MLR para sa indibidwal at maliit na grupo ng merkado sa 85 porsiyento, na nagdadala sa kanila sa linya kasama ang kasalukuyang mga pangkat na kinakailangan.
Ang batas na ito ay inisponsor ng ilang kilalang mga Demokratikong Senado, kabilang ang Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), at Kirsten Gillibrand (New York). Ngunit ito ay malamang na hindi makakuha ng traksyon sa Kongreso hanggang sa kung at ang mga Demokratiko ay may isang karamihan.
Kaya't sa kasalukuyan, ang kasalukuyang patakaran ng MLR ay malamang na manatili sa lugar. Ngunit ang Consumer Health Insurance Protection Act ay nagsisilbing isang roadmap kung saan nais ng mga Demokratiko na makarating kung nakabawi ang karamihan, kaya posible na makikita natin ang mas mahigpit na paghihigpit sa mga tagaseguro sa mga darating na taon. Upang maging malinaw, maraming mga tagaseguro, lalo na sa indibidwal na merkado, ay nagkaroon ng MLRs na higit sa 80 porsiyento sa nakaraang ilang taon. Ang ilan ay sobra sa 100 porsiyento, na kung saan ay malinaw na hindi napananatili at bahagi ng kadahilanan ng mga premium na nadagdagan nang husto sa mga indibidwal na mga tagapanagot sa merkado ay hindi maaaring gumastos ng higit sa mga paghahabol kaysa sa nakolekta nila sa mga premium.
Ngunit para sa ilang mga tagaseguro, ang isang paglipat sa isang mas mataas na pangangailangan ng MLR sa mga indibidwal at maliliit na grupo ng mga merkado ay pinipilit ang mga ito na maging mas mahusay. Sa kabilang panig ng barya, gayunpaman, ang mga tao ay nagpapahayag na ang mga patakaran ng MLR ay hindi nag-udyok ng mga insurer na ilagay ang presyon sa mga medikal na tagapagkaloob (mga ospital, mga doktor, mga tagagawa ng droga, atbp.) Upang bawasan ang mga pangkalahatang gastos dahil ang mga premium ay maaaring itataas lamang upang panatilihin up sa pagtaas ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan. Ang mga tagaseguro ay dapat lamang gastusin ang bulk ng mga premium sa mga medikal na gastos, ngunit para sa mga mamimili, ang mga premium ay maaaring patuloy na tumaas sa mga antas na hindi mapanatili nang walang premium subsidization.
> Pinagmulan:
> Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid. Center para sa Impormasyon ng Mamimili at Pagpapanatiling Seguro. Medikal na Pagkawala Ratio.
> Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid. Buod ng 2016 Resulta ng Medikal na Pagkawala ng Medikal . Iniulat at Inilathala noong 2017.
> Opisina ng Pananagutan ng Gobyerno ng Estados Unidos. Liham sa Komite sa Panlabas na Edukasyon at Trabaho. Pribadong Seguro sa Kalusugan: Ipinapakita ng mga Maagang Tagapagpahiwatig Na ang Karamihan sa mga Tagatanggap ay Nakakamit o Lumabas sa Pamantayan ng Karaniwang Medikal na Pagkawala . Oktubre 31, 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Batas sa Proteksiyon ng Seguro sa Kalusugan ng Consumer . Ipinakilala Marso 2018.