Dahil mayroong tatlong iba't ibang mga kategorya ng panganib ng bagong-diagnosed na prosteyt cancer-mababa, intermediate at mataas na optimal na paggamot ay nag-iiba. Sa pangkalahatan, ang aming diskarte ay upang magrekomenda ng aktibong pagmamatyag sa mga pasyenteng may mababang panganib, ang mga binhi na implant sa mga lalaking may sakit na intermediate-risk, at isang seed implant plus karagdagang therapy sa mga lalaki sa kategoryang mataas ang panganib . Ang mga desisyong ito ay dumating batay sa pananaliksik na inihambing ang mga resulta sa pagitan ng iba't ibang paggamot.
Surgery o Beam Radiation?
Gayunpaman, maraming mga eksperto ang hindi sumasang-ayon. Ayon sa kaugalian, dalawang uri lamang ng mga opsyon sa paggamot, operasyon o sinag na radiation, ay iniharap ng mga surgeon at therapist ng radyasyon, ang mga doktor na karaniwang namamahala sa mga kalalakihan na may kanser sa prostate. Ang aktibong pagsubaybay o radioactive na buto, na kilala rin bilang brachytherapy, ay madalas na naiwan sa talakayan.
Para sa mga taon, ang focus ay sa debate sa pagitan ng operasyon at radiation, ang tanong ay, "Mas mahusay ba ang isang opsyon?" At sa pamamagitan ng "mas mahusay", ibig naming sabihin: Aling paggamot ang may pinakamataas na mga rate ng paggamot at ang pinakamababang epekto sa ihi at sekswal gumana?
Matagal nang pinaghihinalaang ang operasyon at radiation ay may katulad na resulta, ngunit ang mga mahahalagang pang-agham na paghahambing upang matukoy kung ang isa ay bahagyang mas mahusay kaysa sa iba pa ay kulang. Samakatuwid, ang mga pasyente at mga doktor ay magkatulad na umaasa sa emosyonal at personal na pangangatwiran sa kaalaman, makatwirang paggawa ng desisyon.
Gayunpaman, ang mga lalaki na naghahanap ng mga sagot ay pinagpapala na ngayon ng isang napakalaking bagong pag-unlad-ang paglalathala ng isang ulo-sa-ulo, randomized clinical trial kumpara sa operasyon, radiation, at aktibong pagsubaybay.
Ang mga randomized na pagsubok ay espesyal dahil sinasagot nila ang isang tiyak na tanong sa ganoong paraan, ang pagpapatupad ng pag-aalis ng mga biases, isang malawakang problema sa mga pagsubok na may retrospective (higit sa siyamnapung siyam na porsiyento ng mga pagsubok na naghahambing sa pag-opera at radiation ay may retrospective).
Ang dahilan kung bakit may ilang mga prospective na pagsubok ay ang mga mananaliksik ay may upang mahanap ang mga pasyente na nais na magkaroon ng kanilang paggamot random na napili. Sa pagsubok na tinalakay sa ibaba, ang mga tao ay may sa makasagisag na "gumuhit ng mga dayami" upang malaman kung sino ang sasailalim sa operasyon, radiation o surveillance sa isang proseso na tinatawag na "randomization."
Maraming retrospective studies na umiiral, sinusubukang ihambing ang mga kinalabasan ng radiation at operasyon. Gayunpaman, ang mga ito ay marumi, sa pamamagitan ng maraming mga bagay na nakalilito, isang halimbawa ay ang hindi patas na edad ng mga pasyente. Kadalasan, ang mga nakababatang lalaki ay inilalaan sa pagtitistis at ang mga mas lumang mga lalaki ay itinuturing na may radiation.
Ang mga paghahambing tulad ng mga ito ay hindi makatarungan dahil alam na ang mga kabataang lalaki ay may mas mahusay na mga resulta kahit anong uri ng paggamot ang pinangangasiwaan. Hanggang ngayon, dahil ang tanging "pang-agham na data" ay na-retrospective na data na nakuha mula sa hindi pantay na mga grupo, ang mga doktor ay libre upang pumili ng anumang pag-aaral ng retrospective na sumusuporta sa kanilang mga personal na bias upang ipagtanggol ang posisyon na ang isang paggamot ay higit na mataas sa iba.
Aktibong Pagsubaybay
Kaya bakit walang anumang mga prospective na data paghahambing ng pagtitistis, radiation, at aktibong surveillance? Una, ang mga pagsubok na ito ay napakamahal. Daan-daang lalaki ang kailangang maihatid ng higit sa sampung taon.
Ikalawa, mahirap hanapin ang mga lalaki na gustong gumuhit ng straw para sa pagpili ng paggamot. Ikatlo, dahil ang mga pagsubok ay tatagal nang matagal, ang pagdidisenyo ng naturang pagsubok ay nangangailangan ng katangi-tanging katalinuhan upang matiyak na ang tanong na sinasagot ng pagsubok ay magkakaroon pa rin ng 15 taon sa hinaharap.
Bilang hirap ng randomized, ang mga prospective na pagsubok ay upang pondohan at maisagawa, sila ay lubhang kailangan. Ang kawalan ng randomized pagsubok halos palaging humahantong sa kontrobersya at pag-aalinlangan. Kung walang tiyak na impormasyon, ang pagpili ng paggamot ay napupunta sa karamihan sa pamamagitan ng pinansiyal na pagsasaalang - alang - ang paggamot na nagbabayad sa pinakamahusay ay nagiging pinaka-popular.
Kaya ang kamakailang paglalathala ng ilang mga randomized pag-aaral nang direkta sa paghahambing ng mga resulta ng paggamot para sa operasyon, radiation, at aktibong surveillance ay talagang makasaysayang. Ang mga ito ay mga pangyayari sa palatandaan na nagpapahintulot sa amin upang malaman ang tunay na ilalim na linya.
Noong Setyembre 2016, inilathala ng New England Journal of Medicine ang isang artikulo na pinamagatang "10-Year Outcome pagkatapos ng Pagsubaybay, Surgery, o Radiotherapy para sa Localized Prostate Cancer". Sa pagsubok na ito, 1650 lalaki ay random na nakatalaga sa aktibong surveillance, surgery, o radiation, at sinundan sa loob ng sampung taon. Ang uri ng mga lalaking sumali sa pagsubok ay tipikal ng karaniwang tao na nasuri na may sakit sa maagang yugto sa pamamagitan ng screening ng PSA . Ang kanilang median age ay 62. Ang median PSA ay 4.8.
Ang tatlong-ikaapat na bahagi ng mga lalaki ay walang maitutulong sa pagsusuri sa kanilang digital na prostate at ang ika-apat ay nagkaroon ng isang palpable na abnormality. Ang bahagyang higit sa tatlong-apat na bahagi ng mga lalaki ay si Gleason ng anim na puntos. Ang isang-ikalimang bahagi ng mga lalaki ay si Gleason score 7 at isa sa apatnapung lalaki ay may isang mataas na marka ng Gleason, ng 8 hanggang 10.
Pagkatapos sumang-ayon na makilahok sa pag - aaral , ang mga kalalakihan ay inilalaan sa alinman sa agarang operasyon, agarang radiation o aktibong pagsubaybay. Ang mga itinalaga sa pagsubaybay ay regular na sinusubaybayan ang kanilang sakit upang maisimula ang paggamot kung kinakailangan.
Sa sumunod na 10-taong tagal ng pagmamasid, humigit-kumulang sa kalahati ng mga lalaking nagmamatyag ang nakaranas ng naantala ng paggamot na may operasyon o radiation. Kapansin-pansin, karamihan sa mga lalaking nasa pagsisiyasat na nagpasyang sumali sa paggamot ay ginawa ito para sa emosyonal kaysa sa makatwirang dahilan. Sa madaling salita, nagpasya silang magkaroon ng paggamot kahit na sa karamihan ng mga kaso walang katibayan na ang kanilang sakit ay umuunlad.
Ang lahat ng tatlong grupo ng paggamot ay sinusubaybayan para sa dami ng namamatay na may kaugnayan sa kanser sa prostate. Pagkalipas ng sampung taon, may 17 na namamatay na may kaugnayan sa kanser sa prostate na kumalat sa kabuuan ng tatlong grupo-1 porsyento na rate sa bawat grupo-samantalang 169 ang nangyari sa iba pang mga dahilan bukod sa kanser sa prostate. Siyam sa 17 pagkamatay ay naganap sa mga pasyente na may isang baseline na marka ni Gleason na 7 o mas mataas. Ang dami ng namamatay ay iniulat sa 8 lalaki na may Gleason 6 ngunit dahil sa pagsubok na ito ay dinisenyo maraming taon na ang nakaraan, ang diagnosis ay nakasalalay sa random na biopsy kaysa sa imaging na may multi-parametric MRI. Maraming mga pag-aaral ay malinaw na ipinakita na ang random na biopsy ay nakakaligtaan ng mas mataas na grado ng sakit na mas madalas kaysa sa multi-parametric MRI.
Ang pinakamahalaga na alisin mula sa pagsubok na ito ay kabilang sa lahat ng tatlong grupo, walang pagkakaiba sa mga dami ng namamatay sa loob ng 10 taon.
Gawin ang Pag-aaral
Kaya ayon sa bago at napaka-maaasahang data na ito, ang mga sampung taon na mga dami ng namamatay ay mananatiling istatistika sa parehong kung pinipili ng isang pasyente ang operasyon, radiation o aktibong pagsubaybay. Paano ang tungkol sa kalidad ng buhay? Isang kasamang artikulo sa isa na nakabalangkas sa itaas ay inilathala rin sa New England Journal sa parehong petsa, na nag-uulat ng mga resulta ng kalidad ng buhay para sa bawat isa sa tatlong paggamot na may kaugnayan sa pag-andar sa sekswal at ihi. Tungkol sa sekswal na function, dalawang-ikatlo ng mga lalaki sa pag-aaral ay makapangyarihan bago matanggap ang therapy. Matapos ang isang taon, ang mga porsyento ng mga tao na nanatili ng lakas, ibig sabihin, ay nagkaroon ng erections na "matatag na sapat para sa pakikipagtalik" ay ang mga sumusunod:
- Aktibong pagsubaybay = 49 porsiyento
- Panlabas na beam radiation = 38 porsiyento
- Radical prostatectomy = 15 porsiyento
Isang taon pagkatapos ng pag-aaral sa pag-aaral ang mga tao ay nagtanong din tungkol sa presensya o kawalan ng ihi ng butil na nangangailangan ng paggamit ng pads. Isang porsiyento ng mga lalaki ang nag-ulat ng paggamit ng mga pad bago magsimula ang pag-aaral. Ang mga problema dahil sa labis na pag-ihi ng oras ng gabi ay pareho sa lahat ng tatlong grupo at nanatili kaya pagkatapos ng paggamot. Pagkatapos ng isang taon, ang porsyento ng mga ginamit na pad ay:
- Aktibong pagsubaybay = 4 na porsiyento
- Panlabas na beam radiation = 4 na porsyento
- Radical prostatectomy = 26 porsiyento
Sa pagsasama-sama ng mga resulta ng dalawang pagsubok sa itaas, maaari na naming sagutin ang tanong kung aling paggamot ang may pinakamataas na mga rate ng paggamot na may hindi bababa sa halaga ng mga side effect? Ang lahat ng operasyon, radiation, at aktibong pagsubaybay ay may parehong kaligtasan ng buhay, ngunit ang aktibong pagsubaybay ay nagmumula sa hindi bababa sa halaga ng mga epekto .
Ang isang disbentaha upang tandaan tungkol sa aktibong surveillance arm sa pagsubok sa itaas ay ang pag-unlad ng kanser, ibig sabihin ang saklaw ng metastasis ay mas karaniwan sa mga lalaki na may operasyon o radiation kumpara sa mga lalaki na nasa surveillance-13 kumpara sa 16 kumpara sa 33 lalaki ayon sa pagkakabanggit. Samakatuwid, kung binabalewala natin ang kalidad ng buhay sa kabuuan at tinutukoy ang "mga rate ng lunas" bilang "kalayaan mula sa pag-unlad ng kanser," sa halip na "kaligtasan", ang grupo ng pagsubaybay ay bahagyang mas masama kaysa sa operasyon o mga grupo ng radiation, nang walang anumang pagkakaiba sa pagitan ng operasyon at radiation .
Gayunpaman, tulad ng nabanggit sa itaas, ang isang problema sa pagbibigay-kahulugan ng mga pagsubok na dinisenyo 15 hanggang 20 taon na ang nakalilipas ay umaasa sila sa potensyal na lipas na sa panahon na teknolohiya. Ang mga rate ng lunas para sa operasyon at radiation ay nagbago ng kaunti, kung mayroon man, sa nakalipas na 15 taon.
Gayunpaman, ang pagmamanman ng teknolohiya para sa mga kalalakihan na may aktibong pagsubaybay ay lubhang pinabuting sa pamamagitan ng pagdating ng tumpak na imaging na may multi-parametric MRI. Ang modernong imaging lubos na binabawasan ang panganib ng nawawalang hindi inaasahang mataas na grado na sakit, isang karaniwang problema na nauugnay sa pagsubaybay na nakasalalay sa pagsubaybay sa mga random na biopsy. Ang mga araw na ito, ang multi-parametric na teknolohiya ng MRI ay maaaring matiyak ang tumpak na pag-uuri upang mabawasan ang panganib ng pag-unlad ng kanser sa kalaunan para sa mga kalalakihang nagnanais na ipagpatuloy ang pagsubaybay.
Radioactive Seed Implants
Ang isa pang makabuluhang teknolohiyang pambihirang tagumpay ay ang pagsasakatuparan na ang implasyon ng radioactive seed ay nagreresulta sa mas mataas na mga rate ng paggamot kaysa sa standard radiation beam. Sa isa pang kamakailan-lamang na nai-publish na palatandaan pag-aaral ng paghahambing ng mga kinalabasan ng radiation nag-iisa kumpara sa radiation plus isang seed implant, ang mga rate ng paggamot na may seeding implantation ay ipinapakita na higit na mas mataas. Ang lahat ng mga kalalakihan sa pagsubok na ito ay nagkaroon ng hindi kanais-nais na uri ng intermediate-risk o high-risk na kanser sa prostate.
Limang taon pagkatapos ng paggamot, ang rate ng paggamot para sa radiation nag-iisa ay 84 porsyento habang ang rate ng paggamot para sa radiation ng isang buto ay 96 porsiyento. Pagkalipas ng siyam na taon, ang bentahe para sa mga buto ay mas totoo. Nang walang buto, ang lunas ay 70 porsiyento lamang habang 95 porsiyento ng mga kalalakihang tumatanggap ng kumbinasyon ng radiation at mga buto ay nanatiling lunas.
Malinaw, ang mga implant ng binhi ay nagpapalakas ng malaki sa mga rate ng paggamot. May isa pang karagdagang pagsubok na nagsisiyasat kung paano ang impluwensya ng binhi sa pamamagitan ng kanilang sarili, nang walang anumang sinag na radiation kahit ano pa man. Ang pag-aaral na ito ay nag-aral ng 558 lalaki na randomized sa pagitan ng radiation plus buto kumpara sa binhi lamang. Ang average score ng Gleason ay 7 at PSA ay karaniwang mas mababa sa 10. Limang taon pagkatapos ng paggamot, ang lunas rate ay pareho sa parehong grupo 85 at 86 porsyento ayon sa pagkakabanggit.
Gayunpaman, ang mga pangmatagalang epekto ay mas mababa sa binhi lamang, 7 porsiyento kumpara sa 12 porsiyento ng mga kalalakihang tumatanggap ng kumbinasyon. Ang pagsubok na ito ay nagpapakita na ang radiation na idinagdag sa buto ay hindi kailangan at mas nakakalason kaysa sa binhi na radiation na ibinigay mismo.
Pagsasalin sa Data
Ano ang dapat mong pag-aalis ng pasyente mula sa data na ito? Isinasaalang-alang ang 3 kategorya ng kanser sa prostate, para sa mga na magkasya sa profile, ang aktibong surveillance ay pangkalahatang ang pinakamahusay na unang hakbang para sa mga kalalakihan na may mababang panganib na sakit. Ito ay may hindi bababa sa mga epekto at ang parehong dami ng namamatay bilang mga taong pumili ng pagtitistis o radiation. Ngayon na mayroon tayong tumpak na paraan upang i-scan ang mga lalaking ito para sa mataas na grado na sakit na may multi-parametric MRI, ang aktibong pagsubaybay ay nagiging mas kaakit-akit na opsyon.
Ang mga lalaking may intermediate at high-risk na kanser sa prostate ay dapat tratuhin ng isang seed implant. Ang pangangailangan para sa dagdag na radiation ng sinag ay dapat na seryoso na tanungin. Ngayon na may kapani-paniwala na data upang suportahan ang mga mas nakakasagabal na mga diskarte, parehong kawalan ng katiyakan at pangingilabot nakapaligid na pagpili ng paggamot ay maaaring lubhang alleviated.
> Pinagmulan:
> American Cancer Society. Mga Rate ng Survival para sa Prostate Cancer.
> Cooperberg MR. Long-term na aktibong surveillance para sa prostate cancer: mga sagot at katanungan. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-Year Outcome pagkatapos ng Pagsubaybay, Surgery, o Radiotherapy para sa Localized Prostate Cancer. N Engl J Med. 2016.