Uniform Billing Form para sa Institutional Provider
Ang UB-04 uniform billing form ay ang red tinta sa white paper standard claim form na ginagamit ng mga institutional provider para sa billing billing. Kahit na ito ay binuo ng Centers para sa Medicare at Medicaid (CMS), ito ay naging standard na form na ginagamit ng lahat ng mga carrier ng seguro.
Ang National Uniform Billing Committee at American American Association design at baguhin ang mga pagtutukoy para sa Opisyal na UB-04 Electronic Data Set.
Inilalathala nila ang UB-04 Manual.
Sino ang Maaaring Mag-claim ng Bill Paggamit ng UB-04?
Maaaring gamitin ng anumang institutional provider ang UB-04 para sa mga claim sa medikal na pagsingil.
- Sentro ng kalusugan ng pangkaisipang komunidad
- Comprehensive outpatient rehabilitation facility
- Kritikal na pag-access ng ospital
- Pasilidad ng pasyente ng end-stage na bato
- Kwalipikadong Federally Health Center
- Laboratory ng Histocompatibility
- Ahensiya sa kalusugan ng tahanan
- Hospice
- Ospital
- Pasilidad ng Indian Health Services
- Samahan ng pagkuha ng organo
- Mga serbisyo sa pagpapagamot ng pisikal na pasyente para sa pasyente
- Mga serbisyong therapy sa trabaho
- Mga serbisyo ng patolohiya sa pagsasalita
- Relihiyon na hindi medikal na institusyon sa pangangalagang pangkalusugan
- Klinikang pangkalusugan sa bukid
- Mga pasilidad na nangangailangan ng kasanayan
Mga Tip para sa Paghahanda ng UB-04
Upang punan ang form nang tumpak at ganap, suriin ang mga item na ito:
- Tingnan sa bawat nagbabayad ng seguro upang matukoy kung anong data ang kinakailangan.
- Tiyakin na ang lahat ng data ay naipasok ng wasto at tumpak sa tamang mga patlang.
- Karamihan sa mga tagubilin para sa mga serbisyo sa inpatient at outpatient ay pareho. Tingnan ang Gabay sa Pagsasama sa Uniform para sa mga tiyak na detalye.
- Ipasok ang impormasyon ng seguro kasama ang pangalan ng pasyente nang eksakto kung paano ito lumilitaw sa insurance card.
- Gumamit ng mga tamang diagnosis code (ICD-9 o ICD -10 ) at mga code ng pamamaraan (CPT / HCPCS) gamit ang mga modifier kapag kinakailangan.
- Gamitin lamang ang pisikal na address para sa field ng lokasyon ng pasilidad ng serbisyo.
- Huwag kalimutang isama ang impormasyon ng NPI kung saan ipinahiwatig.
Ang mas detalyadong mga tagubilin ay matatagpuan sa www.cms.gov o www.nubc.org
Mga Patlang ng UB-04
Mayroong 81 na mga patlang o mga linya sa isang UB-04 na tinutukoy bilang mga form tagahanap o "FL". Ang bawat form tagahanap ay may natatanging layunin.
- Form tagahanap 1 Pangalan ng provider ng pagsingil, address ng kalye, lungsod, estado, zip, telepono, fax, at country code
- Form tagahanap 2 Pay-to name, address, city, state, zip, at ID ng provider ng pagsingil kung iba ito sa field 1
- Form tagahanap 3 Numero ng kontrol ng pasyente at numero ng medikal na rekord para sa iyong pasilidad
- Form tagahanap 4 Uri ng bill (TOB) Ito ay isang apat na digit na code na nagsisimula sa zero, ayon sa National Uniform Billing Committee guidelines.
- Form tagahanap 5 Pederal na numero ng buwis para sa iyong pasilidad
- Form tagahanap 6 Pahayag mula sa at sa pamamagitan ng mga petsa para sa serbisyo na sakop sa claim, sa MMDDYY format.
- Form tagahanap 7 Hindi ginagamit
- Form tagahanap 8 Pasyente pangalan sa Huling, Una, MI format
- Form tagahanap 9 Pasyente address ng kalye, lungsod, estado, zip, at code ng bansa
- Form tagahanap 10 Pasyente petsa ng kapanganakan sa MMDDCCYY format
- Form tagahanap 11 Pasyente sex - M, F, o U
- Form tagahanap 12 Petsa ng pagpasok sa MMDDCCYY format
- Form tagahanap 13 Oras ng pag-amin gamit ang dalawang-digit na code mula 00 hanggang hatinggabi hanggang 23 para sa 11 ng hapon
- Form tagahanap 14 Uri ng pagbisita: 1 para sa emerhensiya, 2 para sa kagyat na, 3 para sa eleksyon, 4 para sa bagong panganak, 5 para sa trauma, 9 para sa impormasyon na hindi magagamit.
- Form tagahanap 15 Point pinagmulan (pinagmulan ng admission)
- Form tagahanap 16 Discharge oras sa parehong format bilang linya 13.
- Form tagahanap 17 Katayuan ng pag-discharge gamit ang dalawang-digit na mga code mula sa manu-manong NUBC.
- Form tagahanap 18-28 Mga code ng kondisyon gamit ang dalawang-digit na mga code mula sa manu-manong NUBC para sa hanggang 11 na mga paglitaw.
- Form tagahanap 29 Aksidente estado (kung naaangkop) dalawang-digit na code ng estado
- Form tagahanap 30 Hindi ginagamit
- Form locator 31-34 Occurrence codes at dates gamit ang manual ng NUBC para sa mga code
- Form tagahanap 35-36 Mga code ng petsa ng pagkakasunod at petsa sa MMDDYY na format
- Form tagahanap 37 Hindi ginagamit
- Form tagahanap 38 Pangalan at address ng responsableng partido
- Form tagahanap 39-41 Halaga ng mga code at mga halaga para sa mga espesyal na kalagayan mula sa manu-manong NUBC
- Form tagahanap 42 Mga code ng kita mula sa manu-manong NUBC
- Form tagahanap 43 Paglalarawan ng code ng kita, numero ng exemption ng panlilibak (IDE), o Medicaid drug rebate NDC (pambansang gamot code)
- Form tagahanap 44 HCPCS (Pangangalaga sa Pamamaraang Pangkaraniwang Pamamaraan), mga rate ng tirahan, HIPPS (sistema ng pagbabayad ng seguro sa seguro sa kalusugan) mga rate ng code
- Form tagahanap 45 Mga petsa ng serbisyo
- Form tagahanap 46 Mga yunit ng serbisyo
- Form tagahanap 47 Kabuuang mga singil
- Form tagahanap 48 Non-sakop na singil
- Form tagahanap 49 Page_of_ at petsa ng Paglikha
- Form tagahanap 50 Payer Identification (a) Primary, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 51 ID ng planong pangkalusugan (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 52 Paglabas ng impormasyon (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 53 Pagtatalaga ng mga benepisyo (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 54 Bago pagbabayad (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 55 Tinatayang halaga dahil (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 56 Tagabigay ng tagapagkaloob ng pambansang tagabigay ng serbisyo (NPI)
- Form tagahanap 57 Iba pang provider ID (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 58 Pangalan ng nakaseguro (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 59 Pasyente ng relasyon (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 60 natatanging ID ng Insured (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 61 Pangalan ng grupo ng seguro (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 62 Numero ng pangkat ng seguro (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 63 Paggamit ng awtorisasyon ng code (a) Pangunahing, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 64 Ang numero ng control dokumento ay tinutukoy din bilang Internal control number (a) Primary, (b) Pangalawang, at (c) Tersiyaryo
- Form tagahanap 65 Pangalan ng pinagtatrabahuhan na nakaseguro (a) Primary, (b) Pangalawang, at (c) Tertiaryo
- Form tagahanap 66 Mga code sa pag-diagnose (ICD)
- Form tagahanap 67 Prinsipyo diyagnosis code, iba pang diagnosis at kasalukuyan sa pag-amin (POA) tagapagpahiwatig
- Form tagahanap 68 Hindi ginagamit
- Form tagahanap 69 Pagtanggap ng mga diagnosis code
- Form tagahanap 70 Pasyente dahilan para sa mga code ng pagbisita
- Form locator 71 Prospective payment system (PPS) code
- Form tagahanap 72 Panlabas na sanhi ng code ng pinsala at tagapagpahiwatig ng POA
- Form tagahanap 73 Hindi ginagamit
- Form tagahanap 74 Iba pang code ng pamamaraan at petsa
- Form tagahanap 75 Hindi ginagamit
- Form tagahanap 76 Nagtatanghal provider NPI, ID, kwalipikado, at huling at unang pangalan
- Form tagahanap 77 Operating physician NPI, ID, qualifiers, at huling at unang pangalan
- Form tagahanap 78 Iba pang provider NPI, ID, kwalipikado, at huling at unang pangalan
- Form tagahanap 79 Iba pang provider NPI, ID, kwalipikado, at huling at unang pangalan
- Form tagahanap 80 Pangungusap
- Form tagahanap 81 Taxonomy code at qualifier