Atropine o Pacing?
Sa karamihan ng mga sistema ng serbisyong pang-medikal ng prehospital emergency sa buong Estados Unidos, mayroong dalawang pagpipilian para sa direktang paggamot ng palatandaan na bradycardia na magagamit sa mga paramediko : transcutaneous pacing (TCP) o sa intravenous administration ng atropine sulfate. Sa maraming mga sistema, may debate tungkol sa kung anong paggagamot ang ginustong. Ito ay isang mahusay na halimbawa ng paraan ng gamot na nakabatay sa katibayan na nagbabala sa pagitan ng paggamot para sa ilang mga kondisyon batay sa tumpok ng data na bumubuo sa isang bahagi ng debate o sa iba pa.
Symptomatic Bradycardia
Ang Bradycardia (mabagal na rate ng puso) ay karaniwang tinukoy bilang isang pulse rate na mas mababa sa 50 na mga beats kada minuto (BPM). Nababahala tayo kapag ang isang pasyente na may bradycardia ay may mga sintomas na maaaring sanhi ng mabagal na pulse rate-o-ang pasyente ay may mga sintomas na sanhi ng parehong bagay na nagiging sanhi ng bradycardia. Sa alinmang paraan, ang pasyente ay sinasabing may palatandaan na bradycardia. Ang mga sintomas na may kasamang bradycardia at itinuturing na makabuluhang kasama ang:
- Hypotension (mababang presyon ng dugo)
- Sakit sa dibdib
- Napakasakit ng hininga
- Pagkahilo
- Syncope
- Pagkalito
Ang ilang mga tao, lalo na mga atleta ng pagtitiis, ay maaaring magkaroon ng pahinga na mga rate ng puso na mas mabagal kaysa sa 50 BPM at habang iyon ay technically isang bradycardia, ito ay walang mga sintomas (asymptomatic).
Hindi matatag o Stable Symptomatic Bradycardia
Ang mga sintomas ay maaaring hatiin sa dalawang kategorya: hemodynamically hindi matatag kumpara sa hemodynamically stable. Hemodynamically hindi matatag bradycardias sumangguni sa mga na humantong sa isang pagkawala ng perpyusyon at ay sinamahan ng hypotension o sintomas na nagpapakita ng kakulangan ng utak perpyusyon (pagkahilo, syncope, at pagkalito).
Karaniwan, ang mga sintomas na ito ay resulta ng bradycardia, kaya ang pag-aayos ng bradycardia ay maaaring malutas ang mga sintomas.
Maaaring samahan ng sakit sa dibdib at igsi ng hininga ang alinman sa hemodynamically stable o hindi matatag na bradycardia. Sa hindi matatag na bradycardia, ang kakulangan ng perpyusyon ay maaaring maging sanhi ng sakit sa dibdib o dyspnea.
Sa matatag na bradycardia, ang ibang mga kondisyon ng puso ay maaaring humantong sa parehong mga sintomas at bradycardia. Ang ilang mga emerhensiyang sistema ng medikal na serbisyo ay tumutukoy sa bradycardia na matatag kung ang tanging kasamang sintomas ay sakit sa dibdib o kakulangan ng paghinga. Isaalang-alang ng iba pang mga system na ito ay hindi matatag. Dapat sundin ng mga paramedik ang kanilang mga lokal na protocol.
Atrioventricular Block (AVB)
Ang ilang mga bradycardia ay maaaring maging resulta ng mahinang pagpapadaloy sa pamamagitan ng node atrioventricular (AV) , na naglilipat ng salpok na nagsasabi sa puso na kontrata mula sa atria (dalawang pinakamataas na silid) sa ventricles (ilalim ng dalawang silid). Ang AV node ay nagbibigay ng isang minuscule pause sa pagpapadaloy ng salpok upang bigyan ng oras na ang dugo ay mapilit mula sa atria at ganap na punan ang ventricles. Pagkatapos ng pause, ang salpok ay ipinapadala sa Bundle ng Kanyang at sa mga Purkinje fibre , kung saan nagiging sanhi ito ng mga ventricle na kontrata at itulak ang dugo sa mga arterya (ang pulso). Ang mga bloke ng puso (isa pang termino para sa AVB) ay dumating sa tatlong degree.
Ang unang antas ng AVB ay nagdaragdag lamang ng likas na pag-pause na ang AV node ay dapat na likhain. Ang isang unang antas ng AVB ay walang magkano, kung mayroon man, epekto sa rate ng puso. Ang rate sa kasong ito ay itinatakda pa rin ng sinus node na matatagpuan sa kaliwang atrium.
Karamihan sa unang mga bloke ng degree ay itinuturing na hindi nakakapinsala.
Mayroong dalawang uri ng pangalawang degree na AVB:
- Ika-2 Uri ng Uri I (kilala rin bilang Wenckebach ) ay isang progresibong pagbagal ng pagpapadaloy sa pamamagitan ng AV node hanggang ang isang salpok ay hindi nakagawian mula sa atria hanggang sa ventricles. Kapag nangyari iyon, ang pagpapadaloy ay nagsisimula nang mas mabilis at pagkatapos ay unti-unting nagpapabagal. Kung ang drop drops impulses madalas madalas, maaari itong bawasan ang BPM sa mas mababa sa 50. Halimbawa, kung ang isang pasyente ay may uri ng 1 segundo degree AVB at bawat ikatlong puso matalo ay hindi mangyayari ngunit ang sinus node ay pagpapadala ng 70 impulses bawat minuto, ang resultang pulse rate ay 46 kada minuto.
- Ang Second degree Type II ay hindi progresibo tulad ng Type I, ngunit nagreresulta pa rin ito sa ilang impulses na hindi isinasagawa sa pamamagitan ng AV node at isang napalampas na pagkatalo. Maaaring mangyari ang mga napalampas na beats sa isang pattern o sa isang random na paraan. Ang alinman sa paraan, ang pagkawala ng sapat na beats bawat minuto ay maaaring maging sanhi ng pulso na mas mababa sa 50 BPM at ituturing na bradycardia.
Ang ikatlong antas ng AVB (tinatawag din na kumpletong AVB o kumpletong block ng puso ) ay nangyayari kapag ang mga impulses ay hindi lilitaw upang gawin ito sa pamamagitan ng AV node sa lahat. Sa kasong ito, ang atria ay matalo sa drum ng node ng sinus ngunit ang ventricles ay gagawin ang kanilang sariling bagay. Ang mga ventricle, na walang mas mabilis na masusupil na pacemaker, ay matatalo sa isang lugar sa pagitan ng 20-40 BPM, maraming mabagal na sapat upang maituring na bradycardia. Sa kabila ng pagiging tinatawag na isang kumpletong block, sa panahon ng ikatlong antas ng AVB maaaring pa rin ang ilang mga pagpapadaloy sa pamamagitan ng AV node. Kung ang pagpapadaloy ay masyadong mabagal, ang mga ventricle ay hindi maghihintay upang makita kung ang anumang bagay ay dumarating at gagawin ang parehong paraan na gagawin nila kung ang pagpapadaloy ay ganap na naharang. Ang pananabik na ito ay napakahalaga kapag pinag-aaralan kung o hindi upang subukan ang atropine sa lahat para sa kumpletong mga bloke ng puso.
Paggamot ng Symptomatic Bradycardia
Ang matatag na bradycardia ay tinutugunan sa pamamagitan ng paggamot sa pinagbabatayan ng sanhi ng bradycardia. Kung ito ay may kaugnayan sa isang talamak na myocardial infarction (AMI), ang pagpapagamot sa AMI ay dapat magkaroon ng positibong epekto sa bradycardia. Kung ito ay may kaugnayan sa gamot, dapat alisin ang pag-alis o pagsasaayos ng gamot.
Ang hindi matatag na bradycardia ay dapat direktang gamutin. Ang kaliwang untreated, ang hemodynamically hindi matatag na bradycardia ay maaaring maging spiral sa labas ng kontrol-ang kakulangan ng perpyusyon ay maaaring makaapekto sa daloy ng dugo ng puso. Ang pagpapababa ng perfusion sa utak ay maaaring humantong sa mga stroke, pagkahilo, o pagkalito.
May tatlong mga paraan upang gamutin ang hindi matatag na sintomas na bradycardia: dagdagan ang presyon ng dugo (at samakatuwid ay perfusion) sa pamamagitan ng pagtaas ng dami ng likido sa cardiovascular system, pagdidikit sa mga daluyan ng dugo sa dugo upang itulak ang dugo patungo sa mga mahahalagang bahagi ng katawan, o pagtaas ng rate ng puso. Ang pinaka-matagumpay na paggamot ay gumagamit ng isang kumbinasyon ng lahat ng tatlong.
Ang isang bolus ng IV fluid na maaaring gamitin ay makakatulong na mapataas ang presyon ng dugo at mapabuti ang perpyusyon. Ang mga sympathomimetic na gamot, tulad ng dopamine, ay maaaring makatulong sa paglilipat ng dugo mula sa paligid at itutok ang presyon sa core, lalo na ang utak at puso. Maaaring makatulong din ang mga sympathomimetic na gamot na madagdagan ang rate ng puso, na siyang pinakamadaling direktang paggamot. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga makabuluhang pagtaas sa rate ng puso ay darating lamang mula sa alinman sa pangangasiwa ng atropine sulfate o therapeutic pacing.
At ngayon, ang debate.
Atropine o Transcutaneous Pacing
Inirerekomenda ng American Heart Association ang atropine sulfate bilang unang linya ng paggamot para sa palatandaan na bradycardia, hindi alintana kung ito ay dahil sa AVB o hindi. Ito ay kung saan ang mga nuance ng kumpletong mga bloke ng puso ay dumating sa. Ito ay karaniwang naisip na habang atropine nagpapabuti pagpapadaloy sa pamamagitan ng AV node, hindi ito gawin para sa isang tunay na kumpletong puso block.
Karapatan tungkol sa oras na ang transcutaneous pacing (ang kakayahang pansamantala mag-apply ng electric pacemaker sa labas gamit ang malagkit na patches sa dibdib at / o likod) ay naging available sa paramedics sa field, ang paggamit ng atropine ay sinimulang hinamon. May ilang mga dahilan na ibinigay. Ang pinakakaraniwang dahilan ay ang atropine ay nagdaragdag ng paggamit ng oxygen sa kalamnan ng puso, na maaaring magpalala sa isang AMI. Ang ikalawang pinaka-karaniwang dahilan na ibinigay ay ang atropine ay hindi nakakaapekto sa kumpletong mga bloke ng puso.
Gayunpaman, alinman sa mga kadahilanang iyon ay hindi nakikita. Walang nai-publish na katibayan na atropine, kapag pinangangasiwaan para sa nagpapakilala bradycardia, lumala ang myocardial infarction. Gayundin, ang kumpletong AVB ay isang napakabihirang kondisyon na madaling makilala sa pamamagitan ng ECG. Kahit na ang isang ikatlong antas ng AVB ay maliwanag o hindi malinaw at ang atropine ay pinangangasiwaan, ang pinakamasama ay walang pagbabago sa rate ng puso at sa pinakamainam, magkakaroon ng ilang pagpapabuti.
Ang pag-aatubili na gamitin ang atropine ay nagiging mas masahol sa pamamagitan ng isang paniniwala na ang transcutaneous pacing ay madaling mag-apply sa prehospital setting at ito ay isang benign paggamot na may ilang mga side effect. Sa pagsasagawa, ang TCP ay madalas na hindi tama na inilalapat ng paramedics at ang mga pasyente ay hindi laging may positibong resulta kahit na ang paramedic ay naniniwala na ang pacemaker ay "nakakakuha" (na nagreresulta sa pagkaligaw ng ventricular at pulso para sa bawat bilis ng salpok). Ang paggamit ng TCP ay isang mataas na katalinuhan, mababang dalas na kasanayan na may malaking potensyal para sa di-wastong aplikasyon.
Bottom Line: Medicine Bago Edison
Sa mnemonic na mabigat na larangan ng mga emerhensiyang medikal na serbisyo, ang debate na ito ay kadalasang hinihipo kung gamitin ang Edison (kuryente) o gamot (atropine) sa paggamot ng hindi matatag na bradycardia. Ang isang katulad na talakayan-walang debate bahagi-ay umiiral sa kung gumamit ng Edison o gamot para sa hindi matatag tachycardia.
Ang pinakamahusay na bagay na dapat tandaan ay sundin ang American Heart Association at bigyan ang atropine isang subukan. Ang ebidensiya ay nagpapahiwatig na hindi ito makapinsala sa pasyente. Kung magtrabaho ang atropine, kadalasan ito ay gumagana sa loob ng isang minuto ng pangangasiwa. Kung, dalawa doses at dalawang minuto mamaya, atropine ay hindi ginawa ang bilis ng kamay, pagkatapos ay oras na upang magpatuloy sa TCP.
> Pinagmulan:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Pagsusuri at pangangasiwa ng bradycardia at atrioventricular block na nauugnay sa talamak na coronary ischemia. Emerg Med Clin North Am . 2001 Mayo; 19 (2): 371-84, xi-xii. Pagsusuri.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Ang epektibo ng atropine sa paggamot ng hemodynamically hindi matatag na bradycardia at atrioventricular block: mga pagsasaalang-alang sa departamento ng prehospital at emergency. Resuscitation . 1999 Hun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Isang randomized kontroladong pagiging posible na paghahambing ng kaligtasan at pagiging epektibo ng prehospital pacing kumpara sa maginoo paggamot: 'PrePACE'. Resuscitation . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 Oktubre 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospital transcutaneous cardiac pacing para sa symptomatic bradycardia o bradyasystolic cardiac arrest: isang sistematikong pagsusuri. Resuscitation . 2006 Ago; 70 (2): 193-200. Epub 2006 Hunyo 30. Repasuhin.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Talamak na myocardial infarction kumplikado sa pamamagitan ng hemodynamically hindi matatag bradyarrhythmia: prehospital at ED paggamot na may atropine. Am J Emerg Med . 1999 Nobyembre; 17 (7): 647-52.