Tamang Pag-coding para sa Medicare

Ang isang tumpak na paghahabol ay nakasalalay sa maraming bahagi. Ang pagpapanatiling up-to-date sa mga taunang pagbabago sa coding, pagsunod sa mga pamantayan ng standard na coding at pagpapanatili ng detalyadong mga rekord ng pasyente ay simpleng paraan upang matiyak na tumpak ang mga claim sa medikal.

Ang coding ng mga claim sa Medicare ay may natatanging hanay ng mga kinakailangan na maaaring i-refer ng mga provider upang maiwasan ang mga kaugnay na pagtanggi sa pag-coding o mga di-wastong pagbabayad.

Ang hanay ng mga kinakailangang coding ay tinatawag na patakaran ng NCCI o CCI para sa mga serbisyo ng Medicare.

Ang National Correct Coding Initiative (NCCI) ay binuo ng Centers of Medicare at Medicaid Services (CMS) upang maiwasan ang hindi naaangkop na mga pagbabayad ng Medicare dahil sa mga error sa coding.

May tatlong uri ng pag-edit ng NCCI:

  1. Pamamaraan sa pag-edit ng pamamaraan
  2. Medically unlikely edit
  3. Mga pag-edit ng add-on code

Ayon sa CMS, ang mga patakaran ng NCCI coding ay nagpasya at batay sa isang kumbinasyon ng mga iba't ibang mga patakaran sa coding kabilang ang:

Ang website ng CMS ay nagbibigay ng isang bilang ng mga mapagkukunan para sa mga provider upang tumpak at tuloy-tuloy na code medikal na mga claim.

NCCI: Pag-edit ng Pamamaraan sa Pamamaraan

Nalalapat ang mga pag-edit sa pamamaraan ng NCCI sa parehong mga code ng pamamaraan ng CPT at HCPCS.

Ang mga CPT code ay Mga Karaniwang Pamamaraan na Mga Kodigo at binuo at na-trademark ng American Medical Association noong 1966. Ang mga ito ay isang sistema ng limang kodigo ng alphanumeric ng character na naglalarawan sa isang pamantayan na paraan ng medikal, kirurhiko, at mga serbisyong diagnostic.

HCPCS o ang Karaniwang Pamamaraang Pang-regulasyon ng Coding System I at II. Ang Level I ay binubuo ng mga code ng CPT, at ang Antas II ay may mga alphanumeric code na ginagamit upang kilalanin ang mga produkto, supplies, at mga serbisyo na hindi kasama sa mga code ng CPT kapag ginamit sa labas ng opisina ng manggagamot.

Ang mga pag-edit sa pamamaraan ng NCCI ay pumipigil sa pag-uulat at pagbabayad ng mga serbisyo na hindi dapat sisingilin nang magkakasama. Ang mga pag-edit ng NCCI ay matatagpuan sa apat na talahanayan na ibinigay sa website ng CMS.

Ang mga talahanayan na ito ay isang sanggunian para sa mga ospital at mga manggagamot upang makilala ang mga hanay ng mga kodigo na hindi maaaring isumite sa parehong pag-aangkin o ay magkabisa sa isa't isa. Kung ang claim ay may parehong mga code, mayroong dalawang mga posibilidad na maaaring mangyari:

  1. Batay sa kung ang code ay nakalista sa haligi 1 o haligi 2 ng talahanayan, itatwa ng haligi 2 ang code. Halimbawa: Ang isang provider ay hindi dapat mag-ulat ng isang unilateral diagnostic mammogram na may isang bilateral diagnostic mammogram. Ang unilateral diagnostic mammogram ay hindi karapat-dapat para sa pagbabayad.
  2. Kung ang talahanayan ay nagpapahiwatig na mayroong isang modifier na naaangkop sa klinika at ginagamit ang modifier, ang parehong mga hanay ay magiging karapat-dapat. Halimbawa: Gamitin ang Modifier 59 sa pangalawang, karagdagang o mas mababang pamamaraan na nakalista sa haligi 1 o haligi 2 kung naaangkop.

NCCI: Hindi Medikal na Pag-edit ng Medisina

Ang mga medikal na hindi posibleng pag-edit (MUEs) ng NCCI ay nalalapat din sa mga code ng CPT at HCPCS.

Habang pinipigilan ang mga pag-edit ng pamamaraang pamamaraan upang maiwasan ang pagbabayad ng mga pamamaraan na hindi dapat iulat nang magkakasama sa isang medikal na claim, ANG MGA MANGYARING pumipigil sa pagbabayad para sa hindi nararapat na bilang ng mga yunit para sa isang solong pamamaraan.

Ang ilang mga pamamaraan ay may isang maximum na bilang ng mga yunit na dapat na isulat para sa parehong pasyente ng Medicare (benepisyaryo) sa parehong petsa ng serbisyo ng parehong tagapagkaloob. Halimbawa, ang isang code ng venipuncture ay dapat lamang iulat nang isang beses sa bawat paghahabol o tanggihan ito.

Gayunpaman, habang ang mga doktor at mga ospital ay hinihimok na iulat lamang ang pinakamataas na pinapayagang bilang ng mga yunit para sa mga code ng CPT at HCPCS, dapat din nilang sundin ang mga alituntunin ng pagsunod.

  1. Iwasan ang mga pamamaraan ng pag-unbundling. Ang ilang mga serbisyo ay itinuturing na lahat ng napapabilang. Ang pagbubuwag ay pagsingil para sa mga pamamaraan nang hiwalay na karaniwang sinisingil bilang isang singil. Halimbawa, isang bill ng provider para sa dalawang unilateral screening mammograms, sa halip na pagsingil para sa 1 bilateral screening mammogram.
  2. Iwasan ang mga pamamaraan ng upcoding. Ang pagkakakilanlan ng isang antas ng serbisyo o pamamaraan na ginaganap upang magbayad nang higit pa o makatanggap ng mas mataas na rate ng pag-reimburse ay itinuturing na upcoding. Nangyayari ang pag-uptake kapag ang isang serbisyo na isinagawa ay hindi sakop ng Medicare ngunit ang mga bill ng provider ay isang sakop na serbisyo sa lugar nito.

NCCI: Mga Pag-edit ng Code ng Add-On

Ang NCCI add-on na mga pag-edit ng code ay pumipigil sa pagbabayad ng mga add-on na code na itinuturing bilang bahagi ng pangunahing mga CPT at HCPCS code.

Ang mga add-on na code na kasama sa pangunahing pamamaraan ay hindi hiwalay na maaaring iulat at sa gayon ay hindi karapat-dapat para sa pagbabayad. Gayunpaman, mayroong ilang mga add-on na code na pandagdag sa pangunahing pamamaraan na karapat-dapat para sa pagbabayad.

Kinikilala ng manual ng CPT at mayroong tukoy na mga tagubilin para sa karamihan ng mga add-on na code. Para sa mga pamamaraan na may isang partikular na pangunahing code, ang add-on code ay hindi dapat iulat bilang isang pandagdag na code.