Ang Format ng SOAP para sa Electronic Health Record

Ang electronic health record (EHR) ay nagbibigay-daan sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan upang epektibong pamahalaan ang pangangalaga ng pasyente sa pamamagitan ng dokumentasyon, imbakan, paggamit at pagbabahagi ng mga rekord ng pasyente. Bago ang pagtaas ng talaan ng elektronikong kalusugan, ginamit ng mga clinician ang format ng SOAP bilang tumpak na paraan ng dokumentasyon.

1 -

Ang Electronic Health Record
Jetta Productions / Getty Images

Ang isang rekord ng medikal ay isang sistematikong dokumentasyon ng kasaysayan at pangangalaga ng isang pasyente. Karaniwang naglalaman ito ng protektadong impormasyong pangkalusugan ng pasyente (PHI) na kinabibilangan ng impormasyon sa pagkakakilanlan, kasaysayan ng kalusugan, mga natuklasang medikal na pagsusuri at impormasyon sa pagsingil. Ang isang tipikal na medikal na rekord ay kabilang ang:

Ang bahagi ng rekord ng medikal na gumagamit ng SOAP format ay ang seksyong tala ng Progreso. Ang ibig sabihin ng SOAP ay Subjective, Objective, Assessment, Plan. Ang format ng SOAP ay maaari pa ring magamit sa rekord ng elektronikong kalusugan tulad ng ito ay ginagamit sa tradisyunal na mga talaan ng medikal.

2 -

S Ay para sa Subjective
Office.microsoft.com

S Ay para sa Subjective

Ang mga talang matututunan ay tumutukoy sa mga ideya at damdamin ng pasyente tungkol sa kung paano niya nakikita ang estado ng kanilang planong pangkalusugan o paggamot. Ang impormasyong ito ay dapat na dokumentado batay sa mga sagot ng pasyente sa mga tanong tungkol sa mga plano sa paggamot o kasalukuyang mga sakit.

Kabilang sa subjective na impormasyon ang:

3 -

O Ay para sa Layunin
Adam Berry / Getty Images

O Ay para sa Layunin

Ang mga layunin ng tala ay tumutukoy sa mga mahahalagang tanda ng pasyente, lahat ng bahagi ng pisikal na eksaminasyon, at mga resulta ng lab, X-ray, at iba pang mga pagsusuri na ginaganap sa panahon ng pagbisita ng pasyente.

Kasama sa impormasyon ng layunin:

4 -

A ay para sa Assessment
John Moore / Getty Images

A ay para sa Assessment

Ang mga tala sa pagsusuri ay pagsasama-sama ng subjective at objective na impormasyon nang magkakasama na nagreresulta sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente, pamumuhay, o pagsusuri. Kasama sa pagtatasa ang isang pangkalahatang-ideya ng pag-unlad ng pasyente mula noong huling pagbisita mula sa pananaw ng clinician.

Kabilang sa impormasyon sa pagsusuri ang:

5 -

P Ay para sa Plano
BSIP / UIG / Getty Images

P Ay para sa Plano

Ang mga tala sa plano ay tumutukoy sa kurso ng aksyon bilang resulta ng mga tala ng pagtatasa. Ang mga tala sa plano ay kinabibilangan ng kahit anong plano ng doktor na gawin o tuturuan ang pasyente upang gawin upang gamutin ang pasyente o tugunan ang kanilang mga alalahanin. Kabilang dito ang dokumentasyon ng mga order ng manggagamot para sa iba't ibang mga serbisyong ibinibigay sa pasyente.

Kasama sa plano ang impormasyon:

6 -

Paggamit ng SOAP upang Pigilan ang mga Error sa Medisina
Mga larawan ng kagandahang-loob ni John Moore / Getty

Mayroong maraming mga kadahilanan kung bakit ang mga error sa medikal ay nangyari sa opisina ng medikal. Karamihan sa mga kasanayan ay may sistema o dapat magkaroon ng isang sistema para sa pagpigil sa mga error na maganap ngunit ang mahinang komunikasyon ay ang numero 1 na dahilan na ang mga error na medikal ay nangyayari kapag ang isang sistema ay nasa lugar. Kailangan ng mga tauhan ng medikal na opisina, mga nars, at mga doktor na maunawaan ang kahalagahan ng dokumentasyon kung saan ay ang pinakamahusay na paraan upang makipag-usap sa mga pasyenteng pangyayari.

Ang dokumentasyon ay hindi lamang kabilang ang mga sintomas, diagnosis, pangangalaga, paggamot, at mga gamot kundi pati na rin ang mga problema at panganib sa impormasyong pangkalusugan at kaligtasan ay maaaring maging epektibo sa lahat upang maiwasan ang mga error sa medikal. Tandaan na isulat ang mga naunang pagkakamali at maging ang mga alalahanin ng pasyente. Hindi lahat ng mga pagkakamali ay maiiwasan ngunit kapag ang impormasyon ay dokumentado nang wasto, ang mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ay makikilala at makagtatama ng mga pagkakamali bago maganap ang isang masamang medikal na kaganapan.

Ang mga hindi kumpleto o di-tumpak na mga rekord ng pasyente at mga breakdown ng komunikasyon ay maaaring magkaroon ng malubhang kahihinatnan para sa medikal na opisina at mga pasyente nito. Ang isang mahahalagang piraso ng impormasyong hindi nakikipanayam ay maaaring magkaroon ng nakapipinsalang resulta. Kahit na ang ilang mga mishaps ay hindi maiiwasan, ang epektibong komunikasyon ay maaaring magresulta sa mas mahusay na mga resulta para sa mga pasyente at ang pangkalahatang tagumpay ng medical office.