Ang isang DRG, o diagnostic na may kaugnayan sa pagpapangkat, ay kung paano ang Medicare at ilang mga kompanya ng seguro sa kalusugan ay nagsuri sa mga gastos sa ospital at tinutukoy kung magkano ang babayaran para sa pamamalagi sa ospital ng isang pasyente. Sa halip na magbayad sa ospital para sa kung ano ang ginugol nito sa pag-aalaga sa isang pasyenteng naospital, binabayaran ng Medicare ang ospital ng isang nakapirming halaga batay sa DRG ng pasyente o pagsusuri.
Kung tatanggapin ng ospital ang pasyente habang gumagastos ng mas mababa kaysa sa pagbabayad ng DRG, ito ay nakikinabang. Kung ang ospital ay gumugol nang higit sa pagbabayad ng DRG sa pagpapagamot sa pasyente, nawalan ng pera.
Background
Mga taon na ang nakakalipas, kapag nanatili ka sa ospital, magpadala ang ospital ng isang kuwenta sa Medicare o sa iyong kompanya ng seguro na kasama ang mga singil para sa bawat Band-Aid, X-ray, alkohol swab, bedpan, at aspirin, pati na rin ang bayad sa kuwarto para sa bawat araw ay nasa ospital ka. Hinihikayat nito ang mga ospital na panatilihing ospital ka hangga't maaari at gawin ang pinakamarami sa iyo hangga't maaari habang ikaw ay nasa ospital. Pagkatapos ng lahat, mas matagal kang nasa ospital, mas maraming pera ang ginawa ng ospital sa mga pagsingil sa kuwarto. Ang higit pang mga pamamaraan na nagawa mo habang naospital, mas maraming Band-Aids, X-ray, at alkohol swabs ginamit mo.
Nang umakyat ang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan, hinanap ng pamahalaan ang isang paraan upang kontrolin ang mga gastos habang hinihikayat ang mga ospital na magbigay ng pangangalaga nang mas mahusay.
Ang nagresulta ay ang DRG.
Simula noong dekada 1980, binago ng DRG kung paano binabayaran ng Medicare ang mga ospital. Sa halip na magbayad para sa bawat araw ikaw ay nasa ospital at ang bawat Band-Aid na iyong ginagamit, binabayaran ng Medicare ang isang halaga para sa iyong ospital batay sa iyong DRG, na batay sa iyong diagnosis (kabilang ang pangalawang pagsusuri, kung naaangkop), anumang kirurhiko mga pamamaraan na kasangkot, at ang iyong edad at kasarian.
Ang ideya ay ang bawat DRG ay sumasaklaw sa mga pasyente na may klinikal na katulad na diagnosis, at ang pangangalaga nito ay nangangailangan ng isang katulad na halaga ng mga mapagkukunan upang gamutin. Ang pagbubuo ng sistemang ito ay hindi madaling gawing gawa, tulad ng ipinaliwanag ng Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid .
Ang sistema ng DRG ay inilaan upang lubos na katumbas ng mga margin ng kita ng ospital, hindi alintana kung saan ang isang ospital ay o kung anong uri ng mga pasyente ang tinatrato nito. Subalit ang mga inefficiencies ay umiiral pa rin sa sistema, na pinangungunahan ang ilang mga ospital upang magtuon ng mga mapagkukunan sa mga serbisyo na may mas mataas na mga margin ng kita, sa kabila ng paggamit ng DGR.
Ang Abot-kayang Pangangalaga sa Batas ay nagsimula sa ilang mga bagong reporma sa pagbabayad para sa Medicare, kabilang ang mga pagbabayad na nabayarang at Mga Mga Pangangalaga sa Pananagutan (ACO). Ngunit ang DGRs ay bumubuo pa rin ng batayan ng sistema ng pagbabayad ng ospital ng Medicare.
Kung Paano Kinakalkula ang Mga Halaga ng Pagbabayad ng DRG
Nagsisimula ang Medicare sa pamamagitan ng pagkalkula ng average na halaga ng mga mapagkukunang kinakailangan upang gamutin ang mga pasyente ng Medicare sa isang partikular na DRG. Ang base rate na iyon ay pagkatapos ay nababagay batay sa iba't ibang mga kadahilanan, kabilang ang index ng pasahod para sa isang partikular na lugar (isang ospital sa NYC ang nagbabayad ng mas mataas na sahod kaysa sa isang ospital sa rural Kansas, halimbawa, at na nakikita sa rate ng pagbabayad na nakuha ang bawat ospital para sa parehong DRG).
Para sa mga ospital sa Alaska at Hawaii, kahit na ang di-labor na bahagi ng halaga ng pagbayad ng base ng DRG ay nababagay sa isang halaga ng buhay na kadahilanan.
Mayroon ding mga pag-aayos sa pagbabayad ng base ng DRG kung tinatrato ng ospital ang isang malaking bilang ng mga pasyenteng hindi nakaseguro, o kung ito ay isang ospital sa pagtuturo.
Paano gumagana ang isang DRG
Ang isang pinasimpleng bersyon ay ganito: Si Mr. Koff at si Mr. Flemm ay parehong pinapapasok sa parehong ospital para sa paggamot ng pulmonya . Si Mr. Koff ay ginagamot at inilabas sa loob ng dalawang araw. Ang pagpapaospital ni G. Flemm ay tumagal ng 10 araw.
Yamang may parehong diagnosis si Mr. Koff at Mr. Flemm, mayroon silang parehong DRG. Batay sa DRG na iyon, binabayaran ng Medicare ang ospital sa parehong halaga para sa Mr Koff tulad ng ginagawa nito para kay Mr. Flemm kahit na ang ospital ay gumugol ng mas maraming pera na nagbibigay ng 10 araw na pag-aalaga kay Mr. Flemm kaysa sa pagbibigay ng dalawang araw na pangangalaga kay Mr. Koff.
Sa isang DRG, binabayaran ng Medicare para sa isang ospital batay sa diagnosis na ang pasyente ay naospital para sa paggamot, hindi batay sa kung gaano kalaki ang ginawa ng ospital sa pasyente, gaano katagal ang pasyente ay naospital, o kung magkano ang ginugol ng ospital sa pag-aalaga sa pasyente .
Sa kaso ni Mr. Koff, ang ospital ay maaaring gumawa ng isang maliit na tubo. Ang pagbayad na nakabatay sa DRG ay malamang na mas malaki kaysa sa aktuwal na halaga ng dalawang-araw na pamamalagi ni Mr. Koff.
Sa kaso ni Mr. Flemm, ang ospital ay malamang na nawala ang pera. Tiyak na nagkakahalaga ng ospital ang higit pa upang pangalagaan si Mr. Flemm sa loob ng 10 araw kaysa sa pagbayad batay sa DRG na natanggap nito.
Ang Epekto ng mga DRG
Hinihikayat ng sistema ng pagbabayad ng DRG ang mga ospital upang maging mas mahusay sa pagpapagamot ng mga pasyente at aalisin ang insentibo para sa mga ospital upang labis na gamutin ang mga pasyente . Gayunpaman, ito ay isang tabak na may dalawang talim habang ang mga ospital ay naghahangad na mag-discharge ng mga pasyente sa lalong madaling panahon at kung minsan ay inakusahan ng mga pasahero sa bahay bago sila ay sapat na malusog upang umuwi nang ligtas.
Ngayon ang Medicare ay may mga tuntunin na nakalagay na parusahan ang isang pinansiyal na ospital kung ang isang pasyente ay muling ipapasok sa ospital na may parehong diagnosis sa loob ng 30 araw ng paglabas. Ito ay sinadya upang pigilan ang mga ospital mula sa pagdiskarga ng mga pasyente bago sila ay sapat na malusog upang ma-discharged.
Bukod pa rito, sa ilang mga DRG, ang ospital ay dapat na magbahagi ng bahagi ng pagbabayad ng DRG sa pasilidad ng rehab o tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa bahay kung ito ay naglabas ng isang pasyente sa pasilidad ng rehabilitasyon ng pasyente o may suporta sa kalusugan sa tahanan.
Dahil ang isang pasyente ay maaaring mapalabas mula sa ospital nang mas maaga sa mga serbisyo ng pasilidad ng rehabilitasyon ng pasyente o pag-aalaga sa tahanan sa bahay, ang ospital ay sabik na gawin ito dahil mas malamang na makinabang mula sa pagbabayad ng DRG. Gayunpaman, hinihiling ng Medicare ang ospital na ibahagi ang bahagi ng pagbabayad ng DRG sa pasilidad ng rehab o tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa bahay upang i-offset ang mga karagdagang gastos na nauugnay sa mga serbisyong iyon.
Tingnan ang Listahan ng mga DRG
Ang kasalukuyang listahan ng mga DRGs (bilang ng 2017) ay magagamit dito.
Matuto Nang Higit Pa Tungkol sa mga DRG
Paano Tinutukoy ng isang Drg kung gaano karami ang nakukuha ng isang Ospital?
> Pinagmulan:
> Sentro para sa Medicare at Medicaid Services, Talamak na Pasyenteng Inpatient.
> Mga Sentro para sa Mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid, Disenyo at Pag-unlad ng Mga Kaugnay na Grupo sa Diagnostic . Oktubre 2016.
> Mga Sentro para sa Mga Serbisyong Medicare at Medicaid, Programa sa Pagbawas ng Basahin ng Hospital. Abril 2016.
> New England Journal of Medicine Catalyst. Pagpapabuti ng Mga Insentibo sa Ospital na may Mas mahusay na Data ng Gastos. Abril 10, 2017.