Ang Medicare at maraming mga kompanya ng seguro sa kalusugan ay nagbayad ng mga ospital gamit ang mga DRG, o mga grupong may kaugnayan sa diagnostic . Ang ibig sabihin nito ay mababayaran ang ospital batay sa diagnosis ng pasyente na tinanggap kaysa sa batay sa kung ano ang ginugol nito sa pag-aalaga sa pasyente ng ospital.
Kung ang isang ospital ay maaaring gamutin ang isang pasyente habang ang paggastos ng mas kaunting pera kaysa sa pagbabayad ng DRG para sa sakit na iyon, ang isang ospital ay gumagawa ng tubo.
Kung, samantalang tinatrato ang pasyente ng ospital, ang ospital ay gumugol ng mas maraming pera kaysa sa pagbabayad ng DRG, mawawalan ng pera ang ospital sa ospital na pasyente. Ito ay sinadya upang kontrolin ang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng paghikayat sa mahusay na pangangalaga ng mga pasyenteng naospital.
Kung Bakit Dapat Mong Pangasiwaan Paano Determinado ang DRG
Kung ikaw ay isang pasyente, ang pag-unawa sa mga pangunahing kaalaman ng mga bagay na nakakaapekto sa iyong DRG na pagtatalaga ay maaaring makatulong sa iyo na mas mahusay na maunawaan ang iyong bill ng ospital, kung ano ang iyong health insurance company o Medicare ay nagbabayad para sa, o kung bakit ka na italaga sa isang partikular na DRG.
Kung ikaw ay isang manggagamot sa halip na isang pasyente, ang pag-unawa sa proseso ng pagtatalaga ng isang DRG ay maaaring makatulong sa iyo na maunawaan kung paano ang iyong dokumentasyon sa rekord ng medikal na epekto sa DRG at kung ano ang babayaran ng Medicare para sa isang pasyente ng pasyente. Matutulungan ka rin nito na maunawaan kung bakit tinatanong ka ng mga coder at mga tauhan ng pagsunod sa mga tanong na hinihiling nila.
Mga Hakbang para sa Pagtukoy sa isang DRG
Ito ay isang pinadali na run-down ng mga pangunahing hakbang na ginagamit ng coder ng ospital upang matukoy ang DRG ng isang pasyente na naospital. Hindi ito eksakto kung paano ginagawa ito ng tagapagkodigo; sa totoong mundo, ang mga coder ay maraming tulong mula sa software.
- Tukuyin ang pangunahing diagnosis para sa pagpasok ng pasyente.
- Tukuyin kung mayroong ooperasyon o hindi.
- Tukuyin kung mayroong anumang mga mahahalagang kondisyon o komplikasyon. Ang isang komorbidong kalagayan ay isang karagdagang problema sa medisina na nangyayari kasabay ng pangunahing problema sa medisina. Maaaring ito ay isang kaugnay na problema, o ganap na walang kaugnayan.
Isang halimbawa
Sabihin nating ang matatandang ginoo na si Gomez ay dumating sa ospital na may sirang femoral leeg, na mas kilala bilang isang basag na balakang . Kinakailangan niya ang operasyon at sumasailalim sa kabuuang pagpapalit ng balakang . Habang nakabawi siya mula sa kanyang operasyon sa balakang, ang kanyang malubhang problema sa puso ay lumalabas at lumilikha siya ng matinding systolic congestive heart failure . Sa bandang huli, ang kanyang mga doktor ay nakuha ng kontrol ng puso ni Mrs. Gomez na kontrolado, nakapagpapagaling siya, at siya ay pinalaya sa pasilidad ng rehab ng inpatient para sa intensive physical therapy bago bumalik sa bahay.
Ang punong diagnosis ng Mrs. Gomez ay magiging bali ng leeg ng femur. Ang kanyang kirurhiko pamamaraan ay may kaugnayan sa kanyang pangunahing diagnosis at isang kabuuang pagpapalit ng balakang. Bukod pa rito, siya ay may isang pangunahing komorbidong kondisyon: talamak systolic congestive heart failure.
Kapag isinara ng tagapagkodigo ang lahat ng impormasyong ito sa software, ang software ay magsuka ng isang DRG ng 469, na pinamagatang "Major Joint Replacement o Reattachment of Lower Extremity With MCC."
Higit Pa Tungkol sa Hakbang 1: Principal Diagnosis
Ang pinakamahalagang bahagi ng pagtatalaga ng DRG ay ang pagkuha ng tamang punong diagnosis. Ito ay tila simple ngunit maaaring maging matigas, lalo na kapag ang isang pasyente ay may ilang iba't ibang mga medikal na problema nangyayari sa parehong oras. Ayon sa CMS , "Ang pangunahing pagsusuri ay ang kondisyon na itinatag pagkatapos ng pag-aaral na higit na responsable sa pagpasok."
Ang pangunahing diagnosis ay dapat na isang problema na naroroon kapag na-admit ka sa ospital; hindi ito maaaring maging isang bagay na binuo pagkatapos ng iyong pagpasok. Ito ay maaaring nakakalito dahil kung minsan ay hindi alam ng iyong manggagamot kung ano ang talagang mali sa iyo kapag pinapasok ka sa ospital.
Halimbawa, maaaring natanggap ka sa ospital na may sakit sa tiyan, ngunit hindi alam ng doktor kung ano ang nagiging sanhi ng sakit. Ito ay tumatagal sa kanya ng kaunting oras upang matukoy na mayroon kang colon cancer at ang colon cancer ay ang sanhi ng iyong sakit. Dahil ang kanser sa colon ay naroroon sa pagpasok, kahit na ang doktor ay hindi alam kung ano ang nagdudulot ng sakit kapag tinanggap ka, ang kanser sa colon ay maaaring italaga bilang iyong pangunahing pagsusuri.
Higit Pa Tungkol sa Hakbang 2: Ang Pamamaraan ng Pagsagip
Bagaman ito ay tila pinutol at tuyo, tulad ng karamihan sa mga bagay tungkol sa seguro sa kalusugan at Medicare, hindi. Mayroong ilang mga alituntunin na tumutukoy kung at paano ang isang kirurhiko pamamaraan ay nakakaapekto sa isang DRG.
Una, ang Medicare ay tumutukoy sa kung ano ang binibilang bilang isang pamamaraan ng operasyon para sa mga layunin ng pagtatalaga ng DRG, at kung ano ang hindi mabibilang bilang isang pamamaraan sa operasyon. Ang ilang mga bagay na mukhang tulad ng mga operasyon sa pasyente na ang pamamaraan ay hindi aktwal na binibilang bilang isang pamamaraan ng operasyon kapag nagtatalaga ng iyong DRG.
Pangalawa, mahalagang malaman kung ang kirurhiko pamamaraan na pinag-uusapan ay nasa parehong pangunahing diagnostic na kategorya bilang pangunahing pagsusuri. Ang bawat pangunahing pagsusuri ay bahagi ng isang pangunahing kategorya ng diagnostic, na halos batay sa mga sistema ng katawan. Kung isinasaalang-alang ng Medicare ang iyong kirurhiko pamamaraan sa loob ng parehong pangunahing diagnostic na kategorya bilang iyong pangunahing pagsusuri, ang iyong DRG ay magiging iba kaysa sa kung isinasaalang-alang ng Medicare ang iyong operasyon na walang kaugnayan sa iyong pangunahing diagnosis. Sa halimbawa sa itaas kay Mrs. Gomez, isinasaalang-alang ng Medicare ang hip kapalit na operasyon at ang bali na balakang upang maging sa parehong pangunahing diagnostic na kategorya.
Higit Pa Tungkol sa Hakbang 3: Mga Kondisyon at Komplikasyon ng Comorbid
Dahil ito ay gumagamit ng higit pang mga mapagkukunan at malamang na nagkakahalaga ng higit pa upang pangalagaan ang isang pasyente tulad ni Mrs. Gomez na may parehong isang sira na balakang at talamak na congestive heart failure kaysa sa ginagawa nito upang pangalagaan ang isang pasyente na may sirang balakang at walang iba pang mga problema, maraming DRG na ito sa account. Ang Medicare ay nakikilala din sa pagitan ng mga pangunahing kondisyon ng komorbidor tulad ng talamak na congestive heart failure o sepsis, at hindi pangkaraniwang mga komorbidong kondisyon tulad ng talamak na pagsiklab ng talamak na COPD dahil ang mga pangunahing kondisyon ng komorbid ay nangangailangan ng mas maraming mapagkukunan upang matrato kaysa sa hindi pangkaraniwang mga kondisyon ng komorbidyo . Sa mga kaso tulad nito, maaaring mayroong tatlong iba't ibang mga DRG, na kilala bilang isang triplet na DRG:
- Ang isang mas mababang pagbabayad DRG para sa pangunahing diagnosis nang walang anumang mga komorbidong kondisyon o komplikasyon.
- Ang isang medium-paying DRG para sa pangunahing diagnosis na may hindi-kaya-major comorbid condition. Ito ay kilala bilang isang DRG na may isang CC o isang c omorbid c ondisyon.
- Ang isang mas mataas na nagbabayad na DRG para sa pangunahing diagnosis na may isang pangunahing kondisyon na komorbidido, na kilala bilang isang DRG na may isang MCC o m . C omorbid c ondisyon.
Kung ikaw ay isang manggagamot na nakakakuha ng mga katanungan mula sa tagapagkodigo o sa departamento ng pagsunod, marami sa mga tanong na ito ay naglalayong tukuyin kung ang pasyente ay ginagamot para sa isang CC o MCC sa panahon ng kanyang pamamalagi sa ospital bilang karagdagan sa ginagamot para sa punong-guro diyagnosis.
Kung ikaw ay isang pasyente na tumitingin sa iyong kuwenta o paliwanag ng mga benepisyo at binabayaran ng iyong kompanya ng seguro sa kalusugan para sa mga ospital batay sa sistema ng pagbabayad ng DRG, makikita mo ito na nakalarawan sa pamagat ng DRG na iyong itinalaga. Ang pamagat ng DRG na kinabibilangan ng "may MCC" o "may CC" ay nangangahulugan na, bilang karagdagan sa pagpapagamot sa pangunahing diagnosis na inaprubahan mo, ginamit din ng ospital ang mga mapagkukunan nito upang gamutin ang isang komorbidong kalagayan sa panahon ng iyong pag-ospital.