Minsan Kayo Nanalo, at Ang Iyong Plano sa Kalusugan ay Magbayad sa Lahat o Bahagi ng Iyong Kaminahan
Maaari kang tumakbo laban sa isang pagtanggi sa pag-claim ng segurong pangkalusugan kapag gumamit ka ng serbisyong medikal. Sa kabutihang palad, ang mga ruta ay magagamit para sa pagtatalo ng mga pagtanggi sa paghahabol, kabilang ang pagkuha ng tulong mula sa pamahalaan sa maraming mga estado.
Kadalasang nagkakahalaga ng pakikipaglaban sa iyong pagtanggi. Minsan ay sumuko ang iyong seguro at bayaran ang iyong claim upang maiwasan ang gastos ng paghawak ng apela.
Minsan ang iyong mga protesta ay mag-alis at magbago ng isang pagkakamali na ginawa ng tagaseguro. At madalas ang isang kumbinasyon ng dalawa ay magreresulta sa hindi bababa sa isang bahagyang pagbabayad.
Pag-iwas
Ang pinakamahusay na paraan upang maiwasan ang isang problema sa pag-claim ay upang maiwasan ang isang pagtatalo sa unang lugar.
Magkakaroon ito ng isang maliit na gawain sa iyong bahagi: Dapat mong basahin ang iyong patakaran at maunawaan kung ano ang sakop nito - at hindi saklaw - bago ka makakuha ng paggamot. Bigyang-pansin ang mga pamamaraan at paggamot na nangangailangan ng paunang pag-apruba mula sa iyong kompanyang nagseseguro. Kung hindi ka makakuha ng paunang pag-apruba, ang iyong pag-aalaga ay hindi maaaring masakop.
Alert ang iyong doktor tungkol sa kung ano ang sakop sa ilalim ng iyong patakaran at sikaping siguraduhin na alam niya kung kinakailangan ang naunang pag-apruba. Ang iyong doktor ay nakikipag-usap sa maraming mga pasyente at mga kompanya ng segurong pangkalusugan, kaya hindi mo inaasahan na siya ay magiging pamilyar sa iyong planong pangkalusugan habang siya ay nasa iyong medikal na kasaysayan.
Kung ikaw ay naka-enrol sa isang PPO o HMO tiyakin na nauunawaan mo ang patakaran ng iyong planong pangkalusugan tungkol sa paggamit ng mga tagapagkaloob ng network.
Kung ikaw ay nasa isang HMO hindi ka sakop para sa anumang mga serbisyong may kaugnayan sa kalusugan sa labas ng HMO network maliban kung kailangan mo ng ilang uri ng pamamaraan na hindi magagamit sa network. Kakailanganin mong makakuha ng paunang pag-apruba mula sa HMO para sa mga naturang serbisyo. Ang parehong naaangkop para sa iyong PPO, malamang na maaari kang mag-out-of-network, ngunit magkakaroon ka ng makabuluhang out-of-pocket expenses .
Kung may anumang bagay sa iyong patakaran na hindi mo nauunawaan, tawagan ang linya ng serbisyo ng customer sa planong pangkalusugan at humingi ng paliwanag.
Sa sandaling mag-file ka ng isang paghahabol o hiniling mo ang isang pre-apruba ng isang paggamot, panatilihin ang lahat ng mga talaan - mga bill ng provider, mga paliwanag ng mga paunawa sa benepisyo mula sa iyong kompanyang nagseseguro at lahat ng iba pang mga sulat - sa isang folder o papel-na-clipped magkasama, kaya maaari mong suriin ang mga ito sa isang sulyap kung kailangan ang arises.
Kung ang iyong Klaim ay Tinanggihan
Magsimula sa pamamagitan ng pagsusuri sa iyong file sa papeles. Pagkatapos ay tawagan ang linya ng customer service plan ng iyong kalusugan. Kadalasan, maaaring mawala ang pagkakamali ng mga pagtanggi sa antas na ito. Siguraduhing gumawa ng mga tala sa lahat ng pag-uusap sa telepono, kabilang ang petsa at oras ng tawag, ang mga pangalan ng mga taong pinag-uusapan mo at kung ano ang tinalakay.
Mga Pormal na Apela
Kung ang pakikipag-usap sa isang kinatawan ng serbisyo sa customer ay hindi gumagana, maaaring kailangan mong magpalaki sa isang pormal na nakasulat na apela.
Ang iyong patakaran sa seguro ay magbabalangkas sa mga papeles na kailangan sa iyong planong pangkalusugan na mag-file. Maaari mong asahan na magbigay ng isang mahusay na pakikitungo ng impormasyon sa pagsulat, kabilang ang mga kopya ng mga bill, pangalan ng iyong tagapangalaga ng kalusugan, address at numero ng telepono, at pahayag ng iyong doktor tungkol sa kung bakit kinakailangan o kinakailangan ang iyong paggamot.
Maraming mga plano sa kalusugan ang may ilang hakbang sa proseso ng apela. Kung tinanggihan ang iyong unang apela, malamang na magkakaroon ka ng mga karagdagang apela na magagamit. Ang buong proseso ng pag-apila ay dapat na nakabalangkas sa mga buklet na benepisyo na natanggap mo mula sa iyong planong pangkalusugan.
Independent Reviews
Sa maraming estado, maaari mong hilingin sa opisina ng iyong awtorisadong awtorisadong estado na magsagawa ng independyenteng pagsusuri sa iyong pagtatalo. Ang hakbang na ito ay kadalasang kinuha pagkatapos mong dumaan sa proseso ng panloob na apela ng planong pangkalusugan mo.
Upang alamin ang tungkol sa isang independiyenteng pagsusuri, suriin ang iyong buklet na benepisyo sa planong pangkalusugan (minsan tinutukoy bilang "Katibayan ng Pagkakasaklaw"), na sa ilang mga estado ay kinakailangan upang ipaalam sa mga miyembro ng planong pangkalusugan ang mga opsyon sa pag-apila sa labas ng planong pangkalusugan.
Ang isa pang mahalagang mapagkukunan ay ang departamento ng seguro o ahensya ng iyong estado.
Arbitrasyon
Ang ilang mga planong pangkalusugan ay nag-aalok ng arbitrasyon, kung saan ang isang independiyenteng ikatlong partido ay nagsusuri ng hindi pagkakaunawaan at nagrerekomenda ng isang kinalabasan. Kung ang kautusan ng arbitrator ay may bisa ay nakasalalay sa estado at sa planong pangkalusugan.
Kung ang arbitrasyon ay inaalok sa ilalim ng isang planong pangkalusugan na ipinagkaloob ng tagapag-empleyo, sinabi ng batas ng pederal na hindi ka maaaring sisingilin sa paggamit nito.
Maging organisado at patuloy
Ang mas maraming impormasyon na mayroon ka, mas malamang na ikaw ay manalo sa iyong mga pag-apila sa pag-apila sa pag-apila. Gumawa ng isang trail ng papel sa pamamagitan ng pagsunod sa mga sumusunod:
- ang iyong health insurance policy
- mga kopya ng mga titik ng pagtanggi mula sa iyong planong pangkalusugan
- mga kopya ng anumang liham sa pagitan mo at ng iyong planong pangkalusugan, o sa pagitan ng iyong tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan (tulad ng iyong doktor, ospital, o lab) at ang iyong planong pangkalusugan
- detalyadong tala ng pag-uusap sa iyong planong pangkalusugan
- mga kopya ng sulat sa iyong departamento ng seguro ng estado
Kung makuha mo ang iyong segurong pangkalusugan sa pamamagitan ng iyong tagapag-empleyo, dapat mong talakayin ang sitwasyon ng iyong claim sa tagapamahala ng benepisyo ng iyong kumpanya, na maaaring magkaroon ng ilang pagkilos sa iyong planong pangkalusugan.
Karagdagang informasiyon
Ang Kaiser Family Foundation ay nagbibigay ng balangkas ng panlabas na proseso ng pagsusuri para sa bawat estado.
Maaari ka ring makakuha ng karagdagang impormasyon mula sa iyong kagawaran ng seguro sa kalusugan ng estado.
Ang artikulong ito ay co-authored ni David Fisher, isang malayang manunulat na nakabase sa Bend, Ore. Bilang karagdagan sa pagsulat at pag-edit, siya ay nagtrabaho bilang isang pinansiyal na tagapayo at gaganapin lisensya ng seguro sa ilang mga estado.